审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法

1、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法全国统一的城镇职工基本医疗保险制度改革于1999年正式幵始。国务院要求，各省、市及地区的医疗保障制度改革必须于2000年底以前全面启动。为此，我国在政府主导下的渐进式医疗保障制度改革，在取得突 破性制度创新后，幵始进入关键性阶段。实施职工基本医疗保险制度的一 个关键性问题，是医疗保险基金的筹措、使用和管理。它关系到医、患、 保三方利益，关系到医保改革的顺利实施。与此同时，新型的职工基本医 疗保险基金管理机制，为建立医疗保险审计提供了机遇，也丰富了审计监 督的内容和方法。一、审计监督新内容：基本医疗保险基金的筹措、使用及管理我国职工基本医疗保险制度改革

2、的思路是：低水平、广覆盖。双方负 担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应， 保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职 工个人双方负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、 支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。1. 基本医疗保险基金的筹措。根据 1998年12月14日国务院颁布的 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（以下简称决定），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹 措机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全

3、部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职IT资总额的6%分为二部分：（1用于建立统筹基金，约占缴费的 70%（ 2）划 入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用 人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某 一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其 公式如下：2. 基本医疗保险基金的管理与使用。根据国务院决定，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办 机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定

4、 支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医 疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。决定中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金 管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在中国 人民银行经营的地方国库内幵设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行幵设“医疗保险基 金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要 在指定的国家商业银行幵设医疗保险基金收入“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财 政专户资金外，只支不收。3. 医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。基本医疗

5、保险制度 改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决 算制度、财务会计制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大 职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系 到国家和 企业 的 经济 负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为 重要。二、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金审计 的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题：1. 建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措 施。要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立 审计共同建立基本医疗保障基金审计的

6、“网络化系统。”基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要 政府审计、内容审计和独立审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基 本医疗保险基金管理的经济监督。首先，基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。机关事业 单位的基本医疗保险的经办机构管理费绝大部分来源于国家财政拨款；企 业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗 保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，政府对所要进行宏观 调控并进行财政专户管理，同时，要加大政府审计监督的力度。充分发挥 政府审计监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的 收缴，同时，要对基本医疗保险基金的

7、使用情况进行监控，强化政府审计 的职能作用，就应当设立社会保障审计机构，并分设养老保险审计、失业 保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成 为政府审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不 仅是高素质的专业人员，同时又要具备医药卫生方面的专业知识，还要熟 悉有关社会保障方面的 法律 法规等。其次，医疗保险事业机构的内部审计应当充分发挥其作用，使医疗保 险事业机构内部审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。由于医疗保险 事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，因此，医疗 保险机构的内容审计应当是一项独立、客观的鉴证和建设活动，它的目标 在于增加

8、医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医 疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高 医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平，从而达到对医疗保险基金 的有效管理。因此，医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中 重要的“监督网络”。同样，在整个审计监督系统中，独立审计同样发挥着重要作用。随着 我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保 障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。 因此，社会保障基金的保值增值问题 自然 会提出。对于社会保障基金的 有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个

9、人 和国家的负担。随着社会保障体系的完善，政府会越来越重视各项基本保 险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多 样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构 以及投资运营的社会保险基金的审计监督，很大程度上要由独立审计来完 成，而且独立审计的作用会越来越重要。通过以上 分析 我们不难看出，对职工基本医疗保险基金的审计，应当发挥“团队精神”，建立基金审计的系统网络是十分必要的2. 职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。职工基本医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行：(1) 职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总

10、额比例法是医疗基金筹集的基本方法，同时,应缴职工医疗保险费金额=上季度人均工资总额X单位参保人数X缴费 月数X缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。(2) 职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴 保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、 年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。(3) 基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理 性和有效性。同时，要充分发挥政府审计监督的强制性，联同独立审计对 财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财

11、政专户和医疗 保险机构对职工基本医疗保险基金管理的科学 性和有效性。应重点审计如下内容：各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；基本医 疗保险基金收入专户存储情况；基本医疗保险基金个人帐户情况；医 疗保险机构内容审计制度建立情况等。(4) 职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险 经济 补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金 并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适 宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的 医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用 筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与

12、流量起到关键作用。医疗保 险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，影响了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此，对基本医疗保险费支付审 计应重点针对以下几方面：医疗费支付办法的有效性；医疗费幵支范 围；医疗费支付标准；医疗费支付结构，医疗机构服务质量；医 疗费控制效果等。（5）基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审 计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审 计。应重点审计：结余基金的安全性；结余基金规模和结构是否合理； 结合基金营运、投资的合规性；结余基金的保值增值的安全性、可行 性及有效性。3. 基本医疗保险基金EDP审计方法的探讨。

13、“ EDP意为“电子数据 处理”。EDP审计就是对EDP信息系统的审计。随着 计算机技术的普及， 利用计算机进行职工基本医疗保险制度改革的同时，职工基本医疗保险基 金筹集、使用和管理的信息系统，在财政部门、社会 保障部门、基本医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下，正积极研制 幵发、并逐步投入使用，预计不会很久，社会保障基金管理网络将会建成。EDP审计和审计网络化都会给职工基本医疗保险基金审计带来影响和 使其有更大的 发展。但同时，更多的 问题 也会摆在我们面前：计算机 网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化，同时，还存在 着审计受被审计单位提供资料的限制、审计安全性受到威胁和审计人员素 质制约等。这都会给基本医疗保险基金审计带来一系列问题，所以就需要 在审计系统建立的同时，考虑着手解决这些问题。在建立基本医疗保险基金 EDP审计系统时，应重点考虑以下几方面因素：（1）基本医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关。（2）审计人员的计算机专业知识水平。因为，基本医疗