不良事件输错液体

1、不不 良良 事事 件件 分分 析析 讨讨 论论 事事 件件 概概 要要 原原 因因 分分 析析 处处 理理 经经 过过 对对 策策 实实 施施 ContentsContents 编制 层次 工龄 学历 护士B N2 4年 本科 编外 护士资料 护士A （规培生） N0 0年 大专 编外 事件概要 入院日期： 2017、9、18 王* 女 71岁 临床诊断： 多处软组织伤 事件概要 事件经过事件经过 带教老师：带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。 规培护士规培护

2、士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准 备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处 理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规 培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也 没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液 体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病 人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀 疑，并最终发现液体输错。 事件概要 停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟

3、通并道歉。 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为， 不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。 紧急处理紧急处理 结果结果 处理经过 人员人员 因因素素 未做到放手不放眼要求 带教老师 规培护士 注意力不集中，操 作习惯差，主观意识 强，应急处理能力差 环境环境 因素因素 工作量 大且繁琐 病区开放 环境嘈杂 病人催促 输输 错错 液液 体体 带教体 系不健全 护理风险 教育不够 督导不到位 管理管理 因素因素 未落实核心制度 查对制度流于形式 未严格执行输液流程 未按照带教程序带教 带教经验欠缺 未严格把控操作质量 原因分析 对策实施 检查内容患者身份

4、识别有无核对患者身份信息核对方法执行者 科 别 床 号 姓 名 床头卡 信息是 否正确 腕带内 容是否 齐全 患者是 否知晓 腕带的 作用 配液核 对情况 输液前 后核对 情况 换液体 前后核 对情况 是否核对输液 执行单、输液 瓶签、床头卡、 腕带 是否反 问式提 问 是否患 者或家 属参与 核对 签 名 时 间 静脉输液查对制度落实检查表 对策实施 对策一 对策名称认真履行带教老师职责 主要问题带教老师未按照带教程序带教 改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护

5、理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。 对策实施: 负责人:带教老师 培训时间:2017.9.30-2017.10.10 实施地点：病房 对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。 确认效果:带教老师做到放手不放 眼的要求，带教安全风险意识提 高。 对策实施 对策二 对策名称培训科内护理人员静脉输液操作流程 主要问题静脉输液查对制度落实不到位 改善前:未做按照静脉输液操作流程执行。 对策:制定静脉输液查对落实检查表。 培训及考核科内护理人员静脉输液操作流 程级查对制度的落实。护士长每日追踪输 液操作流程及查对落实情况。 对策实施: 负责人:护理人员 培训时间:20

6、17.9.30-2017.10.15 实施地点：病房 对策处置:认真落实查对制度，此对策为有 效对策，持续落实。 确认效果:改善后科内护理人员级规 培生严格执行静脉输液操作流程，都 采用2种以上的查对方式加反查方式 查对，无输液错误的不良事件发生。 对策三 对策名称加强科内规培生安全风险意识 主要问题 规培人员护理风险教育不够，应 急处理能力差 改善前:规培生违反静脉输液查对操作流程，工作 思想不集中，主观意识太强 对策:加强科内规培生安全风险意识，进行案例分 析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。 带教老师加强对规培生法律意识的培养，锻炼沟 通能力，应急处理能力。 对策实施: 负责人:带教老师 培训时间:2017.9.30-2017.10.14 实施