病例书写规范考试

1、病历书写基本规范岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1. 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。A. 24小时B . 48小时C. 72小时2. 病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。A.“一” . B阴性C.无3. 需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。A.长期定期随访 B .终身随访C. ,5年4. 首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。A.高年资住院医师 B .高年资主治医师 C .主治医师5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（

2、）记录。A.综合方式B.选择性C.按发言人分列6. 患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。A.经治医师书写由患者签名 B .医患协议书 C.患者书写请假条交护士长、科 主任批准7. 首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。A. 24小时B . 48小时C. 72小时9. 经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。A. 8小时 B. 12小时C . 24小时10 .死亡记录

3、应由经治医师在患者死亡后（）。A. 24小时内完成B. 12小时内完成 C.及时完成，最迟不超过 24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由 的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况 可否书写病历。2. 各项记录的时间应注明 、，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至 、，采用 制和 记录方式。3. 门诊_次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写 、，并签字确认。4. 主诉是患者就诊最主要的原因，包括 、。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过 个。5. 处方书写格式以 每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品 、规格（含量、浓度）、 、 ;第二行为用法，包括剂量、一、 等。三、

4、判断题1. 手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（）2. 死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）3. 入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）4. 上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（）5. 首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（）病历书写基本规范三基三严“考试试卷（二）姓名成绩一、选择题1. 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。A. 24小时B . 48小时C. 72小时2. 抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救

5、结束后（）内及时补记有关病历。A. 24小时B . 12小时C. 6小时3. 病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。A.“一” . B阴性C.无4. 卫生部查房制度规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（）。A. 2-3 次 /周 B . 3-4 次/周 C . 1-2 次/周5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。A.综合方式B .选择性C.按发言人分列6. 实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（）组织人员参加讨论。A.主治医师B .副主任以上医师 C .临床科主任7. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。A. 24小时内完成B

6、. 12小时内完成 C.及时完成，最迟不超过 24小时8. 病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（）。A. 上消化道大出血 B .食道静脉曲张破裂 C.病毒性肝炎肝硬化失代偿期9. 质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。A.主治医师B .副主任医师 C.主治医师或以上人员10 .住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。A. 24小时内 B. 12小时内 C. 6小时内二、填空题1. 实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员、并才具有法律效力。2. 各项记录书写结束时，

7、应在 签名，字迹应清楚易认。上级医师用 笔签全名于署名医师的 侧，并以相隔。3. 书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿 年龄，一个月内写 ，半岁以内写 ，半岁以上写 ，一岁以上写 4. 出院记录由 医师书写，医师审签，出院医嘱包括： ; 、 ;5. 、医务人员不许使用表格式病历。三、判断题1. 来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（）2. 首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。（）3. 示教病例是指有教育意义的病历。（）4. 病历评分低于70分的即为丙级病历。（）5. 首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必

8、须由主治医师审签。（）病历书写基本规范考试试卷姓名成绩一、选择题1首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。A.高年资住院医师 B 高年资主治医师 C.主治医师2. 首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。A. 6小时B. 8小时C. 12小时3主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。A. 24小时B . 48小时C. 72小时4. 经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。A. 8小时 B. 12小时C . 24小时5. 公安、司法机关因办理案件，需查阅

9、、复印及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司法机关出具（）后，才予以协助。A.公安、司法机关的法定证明和有效身份证明B .采集证据的法定证明C.执行公务人员的有效身份证明6. 转入科如修正诊断后增加新诊断，（）。A.需要在病历的入院记录上修改B.需要在住院病历及入院记录上修改C.仅在转入记录、出院（死亡）记录、病理首页上修改7. 住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。A. 24小时内 B. 12小时内 C. 6小时内8. 二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（），才可作为诊断依据。A.将报告或复印件留在病案中B.记录有关检查结果 C.经本院相关科室会诊并出具会诊报

10、告，在病案中留存9. 疑难病例讨论是指：（）讨论。A.危重病员，诊断不明 B.老年患者有多种疾病 C .对确诊困难或疗效不佳病例10 .手术记录由（）完成。A.手术者书写 B .手术者书写后一助二助书写 C. 一助书写，手术者签字二、填空题1. 实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师、并以示负责后，该上级医师可不再写入院录， 但必须认真书写 2. 病员住院治疗必须做到 、。如不正确、不及时、不合理，病历评价时各扣5分，延误抢救和误治不得分。3. 会诊申请内容由 书写。 审签。院外会诊需经 或 审签。本院医疗机构 同意和批准，院内普通会诊应在 完成。急诊应 完成。4. 根据规范要求，凡

11、在临床诊治过程中，需行手术治疗、 、试验性临床医疗和 的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写。5. 下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负。三、判断题1刚毕业来院工作的试用期医生，在轮转期间完成50份住院病历书写任务的自动转入书写入院录。（）2. 严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（）3. 科主任可以在一周、最迟在两周内完成审签。（）4. 上级医务人员修改病历可以盖章或签名。（）5. 终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签署意见即可行手术治疗。（）参考答案卷一选择题 C C C C C B B B C C填空题1.接受进修、认定2年、月、日、时、分、24小时、国际3.三、会诊意见、会诊时间4症状、部位、持续时间、20 5.名称、剂型、数量、总量、给药途径、时间及次数、特别嘱咐判断题T F F F T卷二选择题 C C C C C C C C CA填空题1.审阅、修改、签名 2.右下角、红、左、斜线 3.实足、天数、几个月几天、几岁几个月 4.经治、主治、继续治疗（药物、剂