中医执业医师考试《传染病》考情分析：流行性出血热(肾综合征出血热)

1、中医执业医师考试传染病考情分析：流行性出血热（肾综合征出血热）最重点是什么 ?1. 病原2. 休克、出血、肾损害发病机制3. 临床表现：五期经过及三种主要表现4. 血、尿常规及特异性检查在诊断中的意义。一、病原学流行性出血热病毒 （EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。二、流行病学( 一) 宿主动物与传染源宿主动物：我国发现53 种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。传染源：鼠类( 二)传播途径1. 呼吸道传播2. 消化道传播3. 接触传播4. 母婴传播5. 虫媒传播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用( 三) 人群易感性普遍易感( 四) 流行特征：地

2、区性、季节性、人群分布三、临床表现潜伏期 446 日，一般为 714 日，以 2 周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的 5 期经过。( 一) 发热期起病急骤，发热 39以上，稽留热和弛张热多见；发热程多为 37 日；热体温越高，热程越长，则病情越重。全全身酸痛、头痛和腰痛。少数头痛、腰痛和眼眶痛，身 中 毒 称为“三痛”。症状毛表现为充血、出血和渗出水肿。细 血 管 皮肤充血主要见于颜面、 颈、胸等部位潮红称为“三红”，损害重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。( 二) 低血压休克期多数发热末或热

3、退时出现，少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。( 三) 少尿期多继低血压休克期， 亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以 24 小时尿量少于 400ml 为少尿，少于 100ml 为无尿 。尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。此期由于 DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。( 四) 多尿期每日尿量增至2000ml 即进入多尿期，多者可达400010000ml以上。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容

4、量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。此期可发生电解紊乱 ( 低钾、低钠等 ) 及继发感染、休克。( 五) 恢复期一般需 13 个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。四、诊断（一）主要依靠临床特征性症状，早期“三痛”“三红”，临床五期经过。（二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。（三）实验室检查和辅助检查1. 一般检查血常规白细胞升高， 早期中性粒细胞增多， 核左移，有中毒颗粒，可见幼稚细胞呈类白血病反应。病程 45 天后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。第二天开始血小板下降。尿常规第 2 天出现尿蛋白， 4-6 病日常达 (+)-

5、(+) ，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。血液生化检查血尿毒氮及肌酐在低血压休克期开始升高， 移行期末达高峰，多尿后期开始下降。凝血功能检查 DIC 高凝期凝血时间缩短， 消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间和凝血酶时间延长， 纤溶亢进期纤维蛋白降解物 (FDP)升高。2. 血清学检查第 2 日即能检出特异性 IgM 抗体， 1:20 为阳性。IgG 抗体 1：40 为阳性， 1 周后滴度上升 4 倍有诊断价值。习题肾综合征出血热的“三大”主征CA. 发烧，休克，少尿B. 出血，休克，肾损害C. 发烧，出血，肾损害D. 发烧，出血，“三痛”E. 休克，少尿，“三痛”脑水肿多产生在肾综合

6、征出血热哪一病期 CA. 发热期B. 低血压休克期C. 少尿期D. 多尿期E. 恢复期男， 29 岁，农民，突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。前 l 日 24 小时尿量 300ml，该病例最可能的诊断是A. 败血症B. 血小板减少性紫癜C. 肾综合征出血热D. 钩体病E. 急性肾小球肾炎下列哪项不是肾综合征出血热早期外周血象改变CA. 白细胞计数增高B. 类白血病样反应C. 嗜酸性粒细胞减少以至消失D. 异常淋巴细胞增多E. 血小板减少五、治疗早期抗病毒及液体疗法，中晚期对症治疗。“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休

7、息、早治疗和就近治疗。( 一) 发热期1. 控制感染：利巴韦林，每日 1g，加入 10%葡萄糖液静滴，持续35 日。2. 减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素 C 等。发热后期给予 20%甘露醇 125250ml 静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。3. 改善中毒症状 : 物理降温为主，重者可给予地塞米松 5 l0mg静滴。4. 预防 DIC: 给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液黏滞性。( 二) 低血压休克期1. 补充血容量：宜早期、快速和适量，争取 4 小时内血压稳定。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。2. 纠正酸中毒：主要用 5%碳酸氢

8、钠，每次 5ml/kg; 根据病情每日 14 次。3. 血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 ：经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物， 如多巴胺 l0 20mg/100ml液体静滴，或山莨菪碱(654-2)0.30.5mg/kg 静脉注射。同时亦可用地塞米松 l0 20mg静滴。( 三) 少尿期1. 稳定内环境 ：维持水、电解质、酸碱平衡。2. 促进利尿 ：可应用 20%甘露醇 l25ml 静注，以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。3. 导泻和放血疗法 ：防止高血容量综合征和高血钾， 少尿期可进行导泻，常用甘露醇 25g，每日 23

9、次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。4. 透析疗法 ：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。( 四) 多尿期1. 维持水与电解质平衡。2. 防止继发感染本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。( 五) 恢复期治疗原则为补充营养， 逐步恢复工作。 出院后应休息 12 个月。定期复查肾功能。习题1. 女， 31 岁，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查： WBCl4 109/L ，N 72%，L 28%，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白(

10、+) ，RBC45个/HP，该患者首先考虑的诊断为 CA. 钩端螺旋体病B. 败血症C. 肾综合征出血热D. 流行性脑脊髓膜炎E. 结核性脑膜炎2. 女，27 岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已6 天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压 75/55mmHg，怀疑肾综合征出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是 BA. 慎用升压药B. 补充血容量C. 纠正酸中毒D. 小剂量肝素抗 DICE. 选用抗病毒治疗3. 肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是DA. 早诊断，早休息，早期就近治疗B. 早发现，早诊断，早休息就近治疗C. 早休息，早治疗，就近治疗D. 早发现，早休息，早期就近治疗E. 早治疗，早控制，早期就近治疗4. 肾综合征出血热休克期，下列哪种药物不宜首先使用DA. 平衡盐B. 碳酸氢钠C. 低分子右旋糖酐D. 血管活性药物E. 高渗葡萄糖5. 肾综合征出血热少尿期治疗原则哪一项是