中医执业医师西医内科学考点：心肌梗死

1、中医执业医师西医内科学考点：心肌梗死西医病因、发病机制及病理中医病因病机临床表现及并发症实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证沦治预防中医病因病机基本病机为心脉痹阻不通，心失所养。病性本虚标实，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主; 标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。临床表现及并发症(一)先兆患者在发病前数日有乏力， 胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状， 其中以新发生心绞痛 ( 初发型心绞痛 ) 或原有心绞痛加重 ( 恶化型心绞痛 ) 为最突出。心绞痛发作较以往频繁、 程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。(二)症状1. 疼痛 是最先出现的症状

2、，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。2. 全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。3. 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、 呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆。4. 心律失常 以 24 小时内最多见， 以室性心律失常最多， 尤其是室性期前收缩。室颤是 AMI 早期，特别是入院前主要的死因。5. 低血压和休克 主要是心源性， 为心肌广泛 (40%以上 ) 坏死，心排血量急剧下降所致， 神经反射引起

3、的周围血管扩张属次要， 有些患者尚有血容量不足的因素参与。6. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。(三)体征几乎所有患者都有血压降低。 部分患者可出现心脏浊音界轻度至中度增大，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音( 心房性 ) 奔马律，少数有第三心音 ( 心室性 ) 奔马律 ; 可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。( 四) 并发症1. 乳头肌功能不全或断裂 发生率达 50%。2. 心室壁瘤3. 心肌梗死后综合征4. 栓塞5. 心脏破裂实验室检查及其他检查心电图1. 特征性改变ST 段抬高性 AMI其心电图表现特点为： ST 段抬高呈弓背向上型，在面向

4、坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。宽而深的 Q波( 病理性 Q波) ，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。 T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。2. 定位和定范围部位特征性心电图改变导联前间壁V1V3前壁V3V5广泛前壁V1V6下壁、 aVF高侧壁、 aVL正后壁V7V8右心室V3RV5R血清心肌坏死标志物肌红蛋白测定有助于早期诊断。肌钙蛋白I(CTnI) 或T(CTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。肌酸激酶同工酶(CK-MB)其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。【例题】前间壁心肌梗死特征性心电图改变，见于A.V3、

5、V4、V5B.V1、V2、V3、V4、V5C.V、V2、V3D.V5、I 、aVLE. 、 aVF正确答案 C诊断与鉴别诊断诊断具备下列 3 条标准中 2 条：缺血性胸痛的临床病史; 心电图的动态演变 ; 血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。鉴别诊断心绞痛发作持续时间一般在15 分钟以内，不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常不伴血清酶增高，心电图无变化或有ST 段暂时性压低或抬高。西医治疗心肌再灌注治疗溶栓疗法 - 溶栓疗法的适应证和禁忌证适应证1. 心前区疼痛持续 30 分钟以上，硝酸甘油不能缓解2. 心电图两个或以上导联 ST段抬高，肢导联 0.1mV，胸导联0.2mV3. 起病时间 6

6、 小时4. 年龄 75 岁禁忌证1. 半个月内有活动性出血，手术、活体组织检查、心肺复苏等病史2. 高血压控制不满意， 180/110mmHg3. 高度怀疑主动脉夹层者4. 既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史( 包括TIA)5. 各种血液病、出血性疾病和出血倾向者6. 糖尿病视网膜病变7. 严重肝肾疾病或其他恶性疾病冠状动脉再通的判断指标直接指标间接指标冠状动脉造影显心电图抬高的ST 段于2 小时内回降示再通50%胸痛2 小时内基本消失2 小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前出现（14 小时内）中医辨证论治气滞血瘀证证候：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀

7、满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结、代。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。寒凝心脉证证候：胸痛彻背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细或沉紧。治法：散寒宣痹，芳香温通。方药：当归四逆汤合苏合香丸加减。痰瘀互结证证候：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。治法：豁痰活血，理气止痛。方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。气虚血瘀证证候：胸闷心痛，动则加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结、代。治法：益气活血，祛瘀止痛。方药：补阳还五

8、汤加减。气阴两虚证证候：胸闷心痛，心悸不宁，气短乏力，心烦少寐，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结、代。治法：益气滋阴，通脉止痛。方药：生脉散合左归饮加减。阳虚水泛证证候：胸痛胸闷，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔滑，脉沉细。治法：温阳利水，通脉止痛。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。心阳欲脱证证候：胸闷憋气，心痛频发，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足青至节，虚烦不安，甚至神志淡漠或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：参附龙牡汤加减。【例题】患者，冠心病史3 年。胸痛彻背，心痛如