辐射工作安全许可申请表(空白)

1、理資源吧叶墓韦A遠儿只有还境含的电子书辐射工作安全许可受理编号：省环证申（）号受理日期：年 月曰申请表申请单位（盖章）申请日期江苏省环境保护厅制填表说明一、本表用于申请辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环 境保护行政主管部门各留一份备案。二、许可范围由工作方式和工作范围组成，工作方式分为生产、进出口、销售、使用、 贮存和处置，工作范围分密封源、非密封源、射线装置。三、 本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸 打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，并逐页加盖申请单位 公章。四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环

2、保行政主管部门，由省环保行 政主管部门初审合格后报送国家环保总局，经批准后发给辐射工作安全许可证；报 省级审批的，送交所在地省辖市环保行政主管部门，由省辖市环保行政主管部门初 审合格后报送省环保行政主管部门，批准后发给辐射工作安全许可证；报市级审批 的，送交所在地区、县环保行政部门，由区、县环保行政部门初审合格后报送省辖 市环保行政部门，批准后发给辐射工作安全许可证（目前暂以批文形式批复）五、申请表封面右上角框内内容申请单位不填写。申请单位详细地址邮编负责人（法定代表人）身份证号码辐射工作管理机构负责人联系人联系电话申请许可范围生产进出口销售使用运输贮存处置密封源非密封源射线装置口所附材料：（

3、请在所提供材料前的口内打“2” 1、环境影响报告审批文件 2、“三同时”检查合格文件 3、辐射防护管理机构及其工作人员清单； 4、防护用品和监测仪器清单； 5、监测方案； 6、辐射工作人员专业及防护知识培训和健康合格证明； 7、安全防护管理规章制度； 8、环境保护行政部门要求提供的其它资料。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册，原件1份，复印件1份。辐射工作安全许可内容申请密 封 放 射装置名称台数核素名称总数（个）总活度（Bq ）工作地点源非 密 封 放 射 源最大日等效操作量Bq最大年等效操作量Bq工作场所级别、个数甲级乙级丙级射 线 装 置装置名称射线种类总台数主

4、要技术指标专（兼）职辐射工作安全、防护机构及人员表辐射防护机构名称电话辐射防护人员姓名性别职务或 职称工作部门专兼职辐射防护负责人辐射防护成员辐射防护成员安全管理机构名称电话安全管理人员姓名性别职务或工作部门专兼职职称安全管理负责人安全管理成员安全管理成员监测设备、报警仪器和防护用品登记表必备监测（报警）仪器型号购置日期仪器完好程度必要的 防护用 品辐射工作人员登记表单位：年月日姓名性别出生 年月参加辐射 工作时间放射 工种辐射安全及防 护培训时间个人剂量 档案编号体检 正常否个人证号说明：1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、丫射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。

5、2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证 后方可上岗。【MeiWei 81重点借鉴文档】辐射工作安全责任保证书安 全 管 理 责 任 目 标一、认真贯彻执行中华人民共和国放射性污染防治法及各项法规、 规疋，洛头 谁主管、谁负责 的原则，建立健全辐射工作管理 组织及各项规章制度，组织安全检查，对发现的隐患及时提出整 改措施并督促解决。一、经常了解放射性物品安全防护管理情况，及时解决存在的问题， 组织好本单位法规、安全管理知识的学习，适时进行防护安全教 育、培训和考核工作。二、严格遵守放射性物质转移环节中的管理规定，积极纠正本单位违 反放射性物品管理规定的行为。对产生的放射性废物及闲置废弃 放射源由生产厂家及时回收或送城市放射性废物库贮存。四、达到放射性物品在安全防护管理方面无丢失、无被盗、无违早