西医内科护理病历

1、北京中医药大学西医内科护理病历 患者基本资料 科别：心血管 姓名：袁绍 性别：男年龄：73岁床号15床 病历号：39562 职业：其他商业服务人员文化程度：中专 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房 入院日期：2013-6-15 收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者： 病人本人以及家属 常驻地址：重庆市南岸区惠工路 15号2单元 出生地：重庆 西医诊断：1慢性肺源性心脏病 2心功能不全心功能三级 3支气管哮喘 4冠状动脉粥样硬化性心脏病 5高血压2级 6糖尿病2型 既往病史：高血压 病史2年 未规律服药治疗，平时测血压在 140-160/90- 100mmHg,冠心病2

2、0余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，2012年 7月6日在重庆市第六人民医院 发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。患 者于家中氧疗装置吸氧治疗一年， 否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史， 否认外伤，否认输血史 过敏史：否认食物药物过敏史 个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史 30余年，每天15根， 已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史 婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康 家族史：否认家族遗传病史 患者主诉和健康情况 （一）主诉 喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天 （二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷

3、，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力 无午睡习惯。 排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少 （三）精神状况 1精神状态：情绪稳定，表情自然， 1.1神志：有神，倦怠V,烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他 1.2面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗V 无光泽V其他， 1.3视、听觉正常 无外伤史； 1.4语言流利，对答切题， 可以配合治疗 2心理情况 1 对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基

4、本知识，能正确对待自身 疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 2 对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 3 人格类型：独立依赖 紧张V/松弛 主动被动内向/ V外向 4医疗费用支付形式：医疗保险 V公费医疗，自费，其他 （四）体格检查 T 38.6cP 79次 / 分Bp 150/95mmhg R25次 /分 身高 1.75m 体重 75Kg 神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身 皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无 畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm对光反射

5、以 及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑， 无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管 居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减 弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前 区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及 抬举性搏动，心界不大，心率 79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及， 肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。

6、神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出， （五）辅助检查 6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。 血常规 WBC: 11.8 NE 90.25 电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L 凝血四项均正常。 血糖：12.1mmol/L; 血气：PO2:168.1 mm Hg PCO2 : 44.0mm Hg, HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L 三.目前主要治疗及护理 冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、 持续低流量吸氧、测血压4/日 四.护理计划 病人姓名：床号：病案号: 日期 护理诊断（问题

7、） 护理目标 护理措施 评价 及诊断依据 （注明日期） 2011 6-15 沽动后无耐力、 胸闷、憋气：与 慢阻肺有 主诉三日 内胸闷憋 气程度减 轻。 1.评估慢阻肺不适的程度与性质。 2每15-30分钟巡视病房，观察生命 体征，尤其注意心率、心律、血压 变化及患者主诉。 3. 嘱患者舒适休息。环境安静，清 洁，注意定时通风，保持空气新 鲜，流通 4. 给予持续低流量吸氧 2L/分。 5. 给予清谈食，避免进食过饱。 6. 根据医嘱给予药物缓解胸闷，憋气 情况 18日目标部 分 患者胸闷、憋 气不适感减轻 2011 6-15 体温过咼 T38.6 :与肺部 感染有关 一日内体 温 降至正常

8、1，观察发热类型，伴随症状 2,密切观察体温变化，及时给予降 温处理 3，病人汗出较多者，及时更换衣 服，被褥， 注意保暖， 避免受凉。 4做好口腔护理，以及皮肤护理，防 止口腔感染，褥疮发生。 5遵医嘱给予抗生素预防继发性感 染。 15日夜间体 温降至正常温 度 2011 6-18 睡眠功能紊乱： 与环境改变有 关。 入院3天内 改善睡眠 状况 1评估患者睡眠的情况 2消除或者减轻情绪紧张的促进因素 包括家庭方面，社交方面，医院方 面，病情方面，鼓励病人保持最佳心 理状态。 3. 进入病房要做到四轻。 4. 保持安静的环境，光线柔和，减少 噪音，尽量减少干扰。 5. 晚餐后控制水分摄入，减少

9、夜尿次 数。 6. 建议患者采取睡前热水泡脚，睡前 喝热饮，听轻音乐，看杂志等促进睡 眠的方法。 7. 科学的安排治疗，检查的时间， 避免干扰睡眠 8. 必要时给予睡前镇静药物。 2011-6-21 患者睡眠情况 得到改善 2011-6-25 目标完全实 现。 2011 6-16 ! 体液过多：与静 脉系统淤血致毛 细血管压增咼有 关，与疾病造成 水，钠储溜有关 11111111 3日内水肿 消退 ，出入量 平衡 1. 评估患者水肿程度 2. 予以低盐，咼蛋白饮食，少食多 餐，根据病情限制钠盐以及水分的摄 入，盐摄入量为重度水肿 1g/d,中都 水肿的为3g/d,轻度水肿的为5g/d 每周称体

10、重2次 3遵医嘱给予利尿剂，检测水电解质 平衡， 2011-6-19 目 标部分实现 出院指导 I. 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行 适当的活动， 2合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为1-2g/d，多食高 蛋白食物，少食内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升 高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，多食蔬菜、水果，补充维生素，纤维素饮 食，少量 或者不喝兴奋性饮料，如咖啡。 3保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。适当饮水， 保持出入量平衡，预防水肿出现。 4教会患者及家属测量血压、脉搏，血糖等家庭监测，增强防范意识。 5遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。 服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。 6外出时尽量有人陪伴，随身携带