修改病历及首次病程记录(1)

1、整理ppt1 修改病历及首次病程记录修改病历及首次病程记录 整理ppt2 病历书写的基本要求 n病历是临床医疗工作的全面记录，它反病历是临床医疗工作的全面记录，它反 映了病人发病、病情演变、转归和诊疗映了病人发病、病情演变、转归和诊疗 情况。是临床医师根据问诊、体格检查、情况。是临床医师根据问诊、体格检查、 实验室检查和其他检查获得的资料经过实验室检查和其他检查获得的资料经过 归纳分析、整理写成的。病历既是医疗归纳分析、整理写成的。病历既是医疗 质量和学术水平的反映，又是医疗、教质量和学术水平的反映，又是医疗、教 学和科研工作的基础资料，也是作为健学和科研工作的基础资料，也是作为健 康保健档案

2、和医疗保险依据。此外，病康保健档案和医疗保险依据。此外，病 历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。 整理ppt3 病历书写的基本要求 n1、病历内容要真实：必须客观地、真实、病历内容要真实：必须客观地、真实 地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪 造。造。 n2、格式要规范。、格式要规范。 n3、描述要规范，用词要恰当：要使用通、描述要规范，用词要恰当：要使用通 用的医学词汇和术语，避免使用俗词。用的医学词汇和术语，避免使用俗词。 n4、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过 后必须注明日期和时间，并签

3、全名。后必须注明日期和时间，并签全名。 整理ppt4 首次病程记录（一）首次病程记录（一） n书写原则：书写原则： 及时及时 完整完整 住院医师书写住院医师书写 整理ppt5 首次病程记录（二）首次病程记录（二） n书写要求：书写要求： 单立一页单立一页 一般情况一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查）病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断）拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗）诊疗计划（包括下一步检查及治疗） 整理ppt6 首次病程记录（三）首次病程记录（三） 格式： 首次病程记录标题居于正中，首次病程记录标题居于正

4、中， 记录时间写在该行的顶格处。记录时间写在该行的顶格处。 （年月日时分（年月日时分) ) 整理ppt7 内容： ）时间、姓名、性别、年）时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况（步龄、主诉内容和入院情况（步 入、扶入、抬入病房）。入、扶入、抬入病房）。 ）现病史内容与住院病历要）现病史内容与住院病历要 求相同，但要精练。求相同，但要精练。 ）既往史、个人史、家族史）既往史、个人史、家族史 内容，摘要写出有关阳性及有内容，摘要写出有关阳性及有 意义的阴性资料。无特殊时可意义的阴性资料。无特殊时可 以直接写无特殊。以直接写无特殊。 整理ppt8 ）体检：、按顺）体检：、按顺 序记述，主要摘记

5、阳性体征及有鉴序记述，主要摘记阳性体征及有鉴 别诊断意义的阴性体征。别诊断意义的阴性体征。 ）主要的实验室检查及特殊检查）主要的实验室检查及特殊检查 结果。结果。 ）拟诊讨论（包括诊断、诊断）拟诊讨论（包括诊断、诊断 依据与鉴别诊断、依据）依据与鉴别诊断、依据） 7 ）诊疗计划（包括下一步检查）诊疗计划（包括下一步检查 及治疗）及治疗） 整理ppt9 首次病程记录（四）首次病程记录（四） n目前存在的问题：目前存在的问题： 完成不及时完成不及时 书写不完整书写不完整 病例特点不简要或重点不突出病例特点不简要或重点不突出 拟诊讨论不具体或不规范拟诊讨论不具体或不规范 诊疗计划不具体或诊疗计划以外

6、诊疗计划不具体或诊疗计划以外 内容内容 整理ppt10 病历及修改病历及修改（范例）（范例） 入入 院院 记记 录录 姓名：杨勇姓名：杨勇 性别性别: :男男 年龄年龄:28:28岁岁 职业职业: :司机司机 婚姻婚姻: :已婚已婚 民族民族: :汉族汉族 出生地出生地: :贵州省贵州省 病史陈述者病史陈述者: :患者本人患者本人 单位或住址单位或住址: :凯里市北京西路凯里市北京西路5252号号 入院日期入院日期:2010:2010年年3 3月月1 1日日 记录日期记录日期:2010:2010年年3 3月月1 1日日 整理ppt11 n主诉：主诉：发热并咳嗽、咯痰3天。 整理ppt12 n现

7、病史现病史: : 天前受凉后渐有发热，体温渐行升天前受凉后渐有发热，体温渐行升 高最高高最高，波动在，波动在37-40 37-40 之间，午后之间，午后 晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈 铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛 等，自服阿莫西林等，自服阿莫西林0.5 Tid0.5 Tid，疗效差，症状渐行，疗效差，症状渐行 加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊 辅查示血常规辅查示血常规10109 9/L,N92%,/L,N92%,胸片右胸片右 肺下野大片致密阴影

8、，遂以肺下野大片致密阴影，遂以“大叶性肺炎大叶性肺炎”收收 住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重 无增减，纳差，小便量少，大便正常。无增减，纳差，小便量少，大便正常。 整理ppt13 n既往史：既往史：体健。无慢支、风湿热体健。无慢支、风湿热 等病史。否认肝炎、结核病传染病等病史。否认肝炎、结核病传染病 史及密切接触史，无外伤及外伤史，史及密切接触史，无外伤及外伤史， 无输血史。否认药物、食物过敏史。无输血史。否认药物、食物过敏史。 预防接种史不详。预防接种史不详。 整理ppt14 n个人史：个人史：生于贵州省凯里市，生于贵州省凯里市， 否认疫区居住

9、史及接触史，否认否认疫区居住史及接触史，否认 放射线及毒物接触史，食物无特放射线及毒物接触史，食物无特 别嗜好，无烟酒史。无性病冶游别嗜好，无烟酒史。无性病冶游 史。史。 整理ppt15 n婚育史：婚育史：2626岁结婚，爱人体健，岁结婚，爱人体健， 夫妻关系和睦。夫妻关系和睦。 n家族史：父亲家族史：父亲5656岁死于岁死于“肺结肺结 核核”。母。母5454岁亡，死因不详。否岁亡，死因不详。否 认家族中有类似病史及其它传染认家族中有类似病史及其它传染 病，无遗传病、家族病病史。病，无遗传病、家族病病史。 整理ppt16 体体 格格 检检 查查 体温体温 37.7 37.7 脉搏脉搏9090次

10、次/ /分分 呼吸呼吸1818次次/ /分分 血压血压110/70mmHg110/70mmHg 发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言 语流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无苍白，语流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无苍白， 无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴 结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染、结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染、 充血，瞳孔直径充血，瞳孔直径3mm3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，对光反射灵敏。耳廓无畸形， 外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无异常

11、，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无异常， 鼻腔内无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，鼻腔内无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀， 伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵 抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中， 双侧甲状腺未触及肿大，未触及震颤，未闻及血管双侧甲状腺未触及肿大，未触及震颤，未闻及血管 杂音。杂音。 整理ppt17 胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊 音，音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼语颤增强，右肺

12、呼吸音减弱，可闻及支气管呼 吸音吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无 隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5 5肋间肋间0.5cm0.5cm，未，未 触及震颤，心界不大，心率触及震颤，心界不大，心率9090次次/ /分，律齐，未闻分，律齐，未闻 及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周围及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周围 血管征。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲血管征。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲 张，腹软，腹部无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪张，腹软，腹部无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪 及包块，肝肋

13、下及剑突下未触及，胆囊、脾未及，及包块，肝肋下及剑突下未触及，胆囊、脾未及， MurphysMurphys征（），移动性浊音（），肝区无叩征（），移动性浊音（），肝区无叩 击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音5 5次次/ /分，未闻及血管分，未闻及血管 杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形活动杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形活动 自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神 经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射正经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射正 常存在，病理反射未引出。常存在，病理反射未引出。 整理ppt

14、18 辅辅 助助 检检 查查 血常规血常规: :5 510109 9/L,N92%/L,N92%，L7%L7%。 痰涂片痰涂片: :可见大量革兰氏阳性球菌。可见大量革兰氏阳性球菌。 胸片胸片: :右肺下野大片致密阴影（门诊辅查）右肺下野大片致密阴影（门诊辅查） 。 整理ppt19 初步诊断初步诊断 右下大叶性肺炎右下大叶性肺炎 整理ppt20 首次病程记录首次病程记录 20102010年年3 3月月1 1日日 8 8：30pm30pm 杨勇，男，杨勇，男，2828岁，已婚，汉岁，已婚，汉 族，司机，住凯里市北京西路族，司机，住凯里市北京西路5252 号。因号。因“发热并咳嗽、咯痰发热并咳嗽、咯

15、痰3 3天天” 于于20102010年年3 3月月1 1日日1111：0000入院。病入院。病 史采于入院当时，患者自述。史采于入院当时，患者自述。 整理ppt21 一、病历特点一、病历特点 1 1、青年男性，急性起病，受凉后、青年男性，急性起病，受凉后 出现发热并咳嗽、咯痰。出现发热并咳嗽、咯痰。 整理ppt22 2 2、现病史、现病史: : 天前受凉后渐有发热，天前受凉后渐有发热， 体温渐行升高最高体温渐行升高最高，波动在，波动在37-37- 40 40 之间，午后晚间加重，伴寒战、之间，午后晚间加重，伴寒战、 咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较 多，无黄

16、疸、腹泻、呕吐、头痛等，自多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自 服阿莫西林服阿莫西林0.5 Tid0.5 Tid，效差，症状渐行加，效差，症状渐行加 重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，重，并气促、烦躁，今急来我院就诊， 门诊辅查示血常规门诊辅查示血常规 10109 9/L,N92%,/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴胸片右肺下野大片致密阴 影，遂以影，遂以“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住我科。发收住我科。发 病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增 减，纳差，小便量少，大便正常。减，纳差，小便量少，大便正常。 整理ppt23 3、既往史：、既往史：体健。无慢支、体健。

17、无慢支、 风湿热等病史。否认肝炎、结核病风湿热等病史。否认肝炎、结核病 传染病史及密切接触史，无外伤及传染病史及密切接触史，无外伤及 外伤史，无输血史。否认药物、食外伤史，无输血史。否认药物、食 物过敏史。预防接种史不详。物过敏史。预防接种史不详。 整理ppt24 4、查体、查体 体温体温 37.7 37.7 脉搏脉搏9090次次/ /分分 呼吸呼吸1818次次/ /分分 血压血压110/70mmHg110/70mmHg 发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语流利，发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语流利， 步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无黄染。全身浅表淋步入病房，查体合作。皮肤

18、、粘膜无黄染。全身浅表淋 巴结未触及。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。巴结未触及。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。 颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气 管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，左侧呼管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，左侧呼 吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸语颤增强，右肺呼吸 音减弱，可闻及支气管呼吸音音减弱，可闻及支气管呼吸音，无干湿罗音，未闻及胸，无干湿罗音，未闻及胸 膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于

19、锁骨中线内第5 5 肋间肋间0.5cm0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率，未触及震颤，心界不大，心率9090次次/ /分，律分，律 齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常 周围血管征。腹软，无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪周围血管征。腹软，无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪 及包块，肝脾肋下未触及，及包块，肝脾肋下未触及，MurphysMurphys征（），移动性浊征（），移动性浊 音（），肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音音（），肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音5 5次次/ / 分。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，双侧足分。脊柱

20、四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，双侧足 背动脉搏动正常。神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正背动脉搏动正常。神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正 常。生理反射正常存在，病理反射未引出。常。生理反射正常存在，病理反射未引出。 整理ppt25 5、辅助检查、辅助检查：血常规血常规: : 5 510109 9/L,N92%/L,N92%，L7%L7%。 痰涂片痰涂片: :可见大量革兰氏阳性球菌。可见大量革兰氏阳性球菌。 胸片胸片: :右肺下野大片致密阴影（门诊辅右肺下野大片致密阴影（门诊辅 查）查） 。 整理ppt26 二、诊断及鉴别诊断二、诊断及鉴别诊断 （一）诊断：（一）诊断： 右下大叶性肺炎：右下大

21、叶性肺炎： 依据：青年男性，急性起病，受凉后出现依据：青年男性，急性起病，受凉后出现 发热并咳嗽、咯痰；痰呈铁锈色，伴寒战、胸发热并咳嗽、咯痰；痰呈铁锈色，伴寒战、胸 痛；查体有右上肺叩诊浊音，语颤增强，右肺痛；查体有右上肺叩诊浊音，语颤增强，右肺 呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音；辅查血常呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音；辅查血常 规规: :5 510109 9/L,N92%/L,N92%。痰涂片。痰涂片: :可见大可见大 量革兰氏阳性球菌。胸片量革兰氏阳性球菌。胸片: :右肺下野大片致密右肺下野大片致密 阴影等提示本病可能。阴影等提示本病可能。 整理ppt27 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、渗出性胸膜炎：中毒症状较轻，无铁锈色、渗出性胸膜炎：中毒症状较轻，无铁锈色 痰，白细胞增加不显著，胸水体征明显，痰，白细胞增加不显著，胸水体征明显， X X线线 有相应的表现有相应的表现 。该患者无此特点，暂不支持。该患者无此特点，暂不支持。 2 2、肺结核：