心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗

1、整理整理ppt 非心脏手术围手术期的抗栓治疗非心脏手术围手术期的抗栓治疗 整理整理ppt 整理整理ppt 目录目录 1.血栓与出血风险的评估血栓与出血风险的评估 2.抗血小板治疗的围术期策略抗血小板治疗的围术期策略 3.抗凝治疗的围术期策略抗凝治疗的围术期策略 整理整理ppt 植入时间植入时间 6周周 植入时间植入时间 6周周 植入时间植入时间 1年年 植入时间植入时间 1年年 高危高危 高危高危 是是 DESBMS 血栓高危因素血栓高危因素 低危低危 中危中危 高危高危 Circulation. 2007;116:e378-e382 非心脏手术血栓风险评估非心脏手术血栓风险评估 否否 整理整

2、理ppt 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 分叉支架分叉支架 口部支架口部支架 支架直径支架直径18 mm) 重叠支架重叠支架 多支架植入多支架植入 即刻结果不佳即刻结果不佳 PCI 指征指征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 病人因素病人因素 糖尿病糖尿病 肾功能损害肾功能损害 高龄高龄 LVEF低低 血管内放射治疗血管内放射治疗 Circulation. 2007;116:e378-e382 血栓高危因素血栓高危因素 整理整理ppt 非心脏手术出血风险评估非心脏手术出血风险评估 需手术医生评估需手术医生评估 整理整理ppt u抗血小板抗血小板治疗会增加非心脏手术治疗会增加非心脏手术围手术期围手术期出血

3、的风险出血的风险 u抗血小板治疗可减少抗血小板治疗可减少非心脏手术非心脏手术围手术期发生心血管不良事围手术期发生心血管不良事 件的风险件的风险 u个体化评估获益与风险个体化评估获益与风险 围手术期围手术期抗血小板抗血小板治疗策略治疗策略 整理整理ppt 噻氯匹定噻氯匹定 阿司匹林阿司匹林 l 1988年年FDA批准用于临床的抗血小批准用于临床的抗血小 板药物板药物 l 第一个噻吩吡啶类第一个噻吩吡啶类 l 1991年年FDA批准批准 l 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 l 1998年年FDA批准批准 l 疗效、安全性被广

4、泛证实疗效、安全性被广泛证实 *普拉格雷普拉格雷 *替格瑞洛替格瑞洛 抗血小板治疗药物抗血小板治疗药物 整理整理ppt 围手术期围手术期抗血小板抗血小板治疗策略治疗策略 单用阿司匹林单用阿司匹林VS双抗血小板双抗血小板 择期手术择期手术VS限期手术限期手术 急诊手术急诊手术 整理整理ppt 围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增 加了50，但是并没有导致严重的出血并发症 在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要 不良心血管事件的发生风险会增加3倍 单用阿司匹林单用阿司匹林 一项一项Mate分析显示：分析显示： Low-dose aspirin for secondary

5、cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005;257:399414. 整理整理ppt 10010例非心脏手术患者例非心脏手术患者 200mg 阿司阿司 匹林匹林 安慰剂安慰剂 单用阿司匹林单用阿司匹林 POISE-2 trail： 阿司匹林没有减少阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命天内死亡率和非致命MI的发

6、生率（的发生率（7.0% vs. 7.1%; hazard ratio 0.99; 95% CI 0.861.15; P =0.92) 阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高(4.6% vs.3.8%；hazard ratio 1.23; 95% CI 1.011.49; P =0.04)。 注意：注意： 该实验仅包含了该实验仅包含了 23有有CAD病病 史患者史患者 Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;370:14941503. 整理整理ppt 如果情况允许，尽量不

7、停用阿司匹林 当出血风险超过了潜在的心血管益处，阿司匹林应 该停用。 病人进行脊椎、神经外科、眼科手术时，建议停服 阿司匹林至少7天。 单用阿司匹林单用阿司匹林 整理整理ppt 推荐推荐CORLOE 除非阿司匹林造成可严重出血事件的风险非常高，否则推荐阿司匹林应除非阿司匹林造成可严重出血事件的风险非常高，否则推荐阿司匹林应 在裸金属支架（在裸金属支架（BMS）放置后使用）放置后使用4 周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（DES）放置后）放置后 使用使用 3 至至12 个月个月 IC 若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择

8、的基础上考虑 术前继续使用术前继续使用 aB 若预计患者手术期间难以止血，可考虑停用阿司匹林若预计患者手术期间难以止血，可考虑停用阿司匹林 aB 2014 ESC 抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议 整理整理ppt 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治 疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件 的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹 林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（II

9、I ，C）。 2014 ACC 抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议 整理整理ppt 在围术期评估继续服用阿司匹林或停用是在围术期评估继续服用阿司匹林或停用是 存在争议的存在争议的 对于非心脏手术患者使用低剂量阿司匹林对于非心脏手术患者使用低剂量阿司匹林 应根据患者的实际情况做出决定，比如评应根据患者的实际情况做出决定，比如评 估患者围术期的出血风险、衡量栓塞事件估患者围术期的出血风险、衡量栓塞事件 的风险的风险 整理整理ppt 双抗血小板策略双抗血小板策略 择期手术：可充分准备后进行手术择期手术：可充分准备后进行手术 限期手术：需在短时间内完成限期手术：需在短时间内完成 急症手术：立即进行手术急

10、症手术：立即进行手术 整理整理ppt 推后手术的时间，直到患者完成DAPT疗程治疗 围手术期尽量不停用阿司匹林 择期手术择期手术 整理整理ppt DAPT疗程疗程 稳定型稳定型CAD，植入，植入BMS后推荐至少使用后推荐至少使用DAPT 1 个月个月 植入第一代植入第一代DES后推荐使用后推荐使用DAPT 12个月，第二个月，第二 、三代、三代DES则推荐使用则推荐使用DAPT 6个月个月 对于对于ACS患者，无论支架的类型，均需使用患者，无论支架的类型，均需使用DAPT 12个月个月 整理整理ppt 2014 ESC既往行血运重建稳定无症状性患者非既往行血运重建稳定无症状性患者非 心脏手术时

11、间选择建议心脏手术时间选择建议 推荐推荐CORLOE 若患者已往若患者已往 6 年间曾接受年间曾接受 CABG 治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、 非心脏手术无须行血管造影评估非心脏手术无须行血管造影评估 IB 若患者接受过若患者接受过 BMS 治疗，则至少治疗，则至少 4 周后，最佳周后，最佳 3 个月后可考虑非急诊、非个月后可考虑非急诊、非 心脏手术心脏手术 aB 若患者接受过若患者接受过 DES 治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少 12 个月后进个月后进 行，对于二代行，对于二代 DES，此数值为，此数值

12、为 6个月个月 aB 若患者近期接受球囊扩张术，则非急诊、非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非急诊、非心脏手术至少宜推迟 2 周周 aB 此种类型的手术需在有导管室的医院进行 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南非心脏手术指南:心血管评估与管理心血管评估与管理 整理整理ppt 2014 ACC/AHA围手术期治疗指南围手术期治疗指南 2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 推荐推荐CORLOE 既往既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机 对于球囊扩张及植入裸金属支架（对于球囊扩张及植入裸金属

13、支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延）的患者，择期非心脏手术应分别延 迟迟 14 天和天和 30 天天 IB 对植入药物洗脱支架（对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天天 IB 对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术 相对风险的共同决定是有效的相对风险的共同决定是有效的 IIaC 如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风 险，择期非

14、心脏手术可考虑延迟险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天天 IIbB 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物天内、药物 洗脱支架植入洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术个月之内不推荐择期非心脏手术 IIIB 对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心天内择期非心 脏手术脏手术 IIIC 整理整理ppt 限期手术限期手术 当无高血栓栓塞风险的时候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用当无高血栓栓塞风险的时候，氯吡格雷和替格瑞洛

15、需停用5 天，普拉格雷需停用天，普拉格雷需停用7天天 对于有高支架栓塞风险的病人，可使用静脉注入可逆性糖蛋对于有高支架栓塞风险的病人，可使用静脉注入可逆性糖蛋 白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班 DAPT应在术后尽早恢复，情况允许最好在应在术后尽早恢复，情况允许最好在48小时内。小时内。 避免使用低分子肝素进行桥接治疗避免使用低分子肝素进行桥接治疗 整理整理ppt 急症手术急症手术 对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非周但需要行紧急非 心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治

16、疗，除非出血的相对风险超心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超 过预防支架内血栓形成的获益（过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。）。 对于植入冠脉支架但必须停止对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体血小板受体拮抗拮抗剂剂（氯吡格雷（氯吡格雷 、替格瑞洛等）、替格瑞洛等）才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿 司匹林，术后应尽快开始司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。）。 如需紧急手术并有如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险危及生命的围手术期出血

17、的风险，建议输注血小，建议输注血小 板浓缩液板浓缩液 2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 整理整理ppt 围手术期抗凝治疗策略围手术期抗凝治疗策略 维生素维生素k拮抗剂拮抗剂 新型抗凝药新型抗凝药 整理整理ppt 1、建议在、建议在手术前手术前3-5天停用天停用VAK，每天监测，每天监测INR，直到，直到INR1.5（INR1.5时，时， 手术可以安全的进行手术可以安全的进行） 2、当、当INR大于大于1.5时，需推迟手术，不能推迟时可口服低剂量时，需推迟手术，不能推迟时可口服低剂量Vit K（12mg），）， 使使INR恢复正

18、常恢复正常 3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“桥接治疗桥接治疗” 正在使用正在使用Vit K拮抗剂（拮抗剂（VAK）治疗的患者，如果需要接受非心脏手术的术前策略）治疗的患者，如果需要接受非心脏手术的术前策略 维生素维生素k拮抗剂拮抗剂术前策略术前策略 低栓塞风险者低栓塞风险者 不予桥接治疗或不予桥接治疗或 低剂量低剂量LMWH 血风险极小，比如白内障手术或小的皮肤处理，持续应用抗凝剂是合理的血风险极小，比如白内障手术或小的皮肤处理，持续应用抗凝剂是合理的 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南非心脏手术指南:心血管评估与管理心血管评估与管

19、理 整理整理ppt 高栓塞风险患者高栓塞风险患者 AF伴伴CHA2DS2-VASc4分分 机械瓣、新植入的生物瓣机械瓣、新植入的生物瓣 过去过去3月内的二尖瓣修复术月内的二尖瓣修复术 近期静脉血栓栓塞病史（近期静脉血栓栓塞病史（3月）月） 血栓形成倾向血栓形成倾向 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南非心脏手术指南:心血管评估与管理心血管评估与管理 整理整理ppt 桥接治疗方案桥接治疗方案 在停用在停用VKA治疗后，只要当治疗后，只要当INR小于小于2.0，即开始使用，即开始使用LMWH或或UFH桥桥 接治疗接治疗 高风险患者高风险患者推荐每天给予两次治疗剂量的推荐每天给予两次治疗剂量的L

20、MWH 低风险患者低风险患者推荐每天给予推荐每天给予一一次治疗剂量的次治疗剂量的LMWH 最后一次使用最后一次使用LMWH不应迟于术前不应迟于术前12小时小时，使用使用UFH的病人，建议在手的病人，建议在手 术前术前4小时停用小时停用 对于中对于中-高度肾功能不全的患者，需调整药物的剂量高度肾功能不全的患者，需调整药物的剂量 与与UFH相比，更多的证据支持相比，更多的证据支持LMWH在桥接治疗中的安全性和有效性，在桥接治疗中的安全性和有效性， 但对于进行过机械瓣植入的患者，更支持静脉使用但对于进行过机械瓣植入的患者，更支持静脉使用UFH 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南非心脏手术指南:

21、心血管评估与管理心血管评估与管理 整理整理ppt 维生素维生素k拮抗剂的术后策略拮抗剂的术后策略 原则：原则：建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使 用用 LMWH/UFH /VKA 的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间 术后术后1-2天（至少是天（至少是 12小时）开始继续小时）开始继续 桥接治疗桥接治疗 出血风险小出血风险小 出血风险大出血风险大 延迟到术后延迟到术后48 72 小时、充分止血后才小时、充分止血后才 开始给开始给治疗剂量治疗剂量的的 LMWH / UFH 充分止血后充分止血后 给以给以低剂量低剂量 的的 LMWH/ UFH 不给肝不给肝 素治疗素治疗 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南非心脏手术指南:心血管评估与管理心血管评估与管理 术后术后1-2天且充分止血后重新使用天且充分止血后重新使用 VAKs ，1.5倍维持量使用倍维持量使用 两天，随后使用术前维持量，两天，随后使用术前维持量，INR正常后停止桥接治疗正常后停止桥接治疗 整理整理ppt 接受紧急手术患者的围手术期抗凝治疗接受紧急手术患者的围手术期抗凝治疗 n 如果因紧急手术或如果因紧急手术或 介入性处置