硝酸酯类药物(1)

1、硝酸酯类药物 传统治疗措施的重新评价 1 整理ppt 一、药理学特性及作用机制 二、临床常用的硝酸酯类药物 三、临床应用指南 四、耐药及应对措施 五、持续应用对机体的不利影响 六、小结 2 整理ppt 药理学特性及作用机制 1、外源性的NO供体 硝酸酯类药物进入体内后，在血管平滑肌细胞和 血小板内主要通过特异性代谢酶合成NO而起到扩 张静脉、小动脉、冠脉作用，同时激活鸟苷酸环 化酶，使血管平滑肌和血小板内的环磷酸鸟苷浓 度增加，抑制Ca2+内流，增加细胞内Ca2+排出，从 而使细胞内Ca2+水平降低，引起血管平滑肌舒张， 血小板活性下降，从而起到抗血小板聚集及阻断 血小板活性作用。 3 整理p

2、pt 2、剂量依赖性的血管舒张效应 小剂量：舒张大的容量静脉，使回心血量降低， 心脏前负荷降低，心肌氧需求量减少，每搏量下 降。 中剂量：大、中传输动脉扩张（心外膜下冠状动 脉），阻力下降。 大剂量：外周阻力小动脉舒张，血压下降，心脏 后负荷降低，进一步降低氧需求量。 极高浓度：微动脉扩张，对心肌产生不利影响 （“冠脉窃血”现象）。 4 整理ppt 临床常用的硝酸酯类药物 三硝基硝酸甘油，起效快；（1879年硝酸甘油 首次用于心绞痛患者的治疗） 二硝基硝酸异山梨酯（消心痛、异舒吉）； 单硝基5-单硝酸异山梨酯（依姆多、长效异乐 定），起效最慢。 5 整理ppt 其药代动力学特点： 硝酸甘油硝酸

3、甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯5-单硝酸异单硝酸异 山梨酯山梨酯 起效时间 即刻即刻60-90min 消除半衰期 3-5min30-40min4-5h 脂溶性+ 活性代谢产物 无2-ISMN 3-ISMN 无 6 整理ppt 临床应用指南 1、ACS 硝酸酯类药物静脉应用在ACS治疗中的定位： 改善缺血相关症状 缩小心肌梗死面积：可通过改善心肌缺血，缩 小急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗 的患者。动物研究显示，可明显缩小急性心肌梗 死大鼠的梗死面积，促进缺血心肌的毛细血管新 生，对心肌缺血损伤具有保护作用。 7 整理ppt ACS时应用指征为： 起初发病48小时内为控制心肌缺血，或为控

4、制合 并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。 症状缓解后12-24小时可停止静脉用药。 8 整理ppt 应用注意事项： 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的 关系：硝酸酯类药物与-RB均为抗心肌缺血的首 选药物，ACS时常联合应用，如合用出现低血压 等不能耐受情况时，应优先保留BB。最后是CCB。 下壁、右室心肌梗死时慎用：此类患者常因右 室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现 低血压，其扩血管作用易致左室前负荷进一步下 降，加重低血压状态，不宜应用。 9 整理ppt 2、急性心衰或慢性心衰加重期 主要用于ACS、缺血性心肌病等合并的急性左心 衰竭或慢性心衰加重期。 通过改善血流

5、动力学状态，缓解心衰相关症状， 应用后一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改 善心血管预后的BB、ACEI治疗以及基础疾病本身 的治疗，如病情需要可改为口服制剂。 10 整理ppt 硝普钠，两者作为血管扩张剂均为控制急性左心 衰竭的首选药物之一。但不建议硝普钠用于冠心 病所致心衰。 硝普钠因扩张微动脉作用易导致冠脉“窃血”现 象。而硝酸酯类药物在临床常用剂量范围内，无 冠脉“窃血”现象发生。 11 整理ppt 3、CABG围术期和经皮冠脉造影或介入术中的应 用 CABG围术期心肌缺血是严重的并发症之一，与围 术期心肌梗死和心律失常密切相关，也是决定患 者术后转归的关键因素。围术期因麻醉、气管插

6、管、手术创伤、应激、局部炎症反应、冠脉和桥 血管痉挛均可导致心肌氧供需失衡、血压升高。 40%的CABG术后死亡是由于心肌缺血导致的。 CABG围术期高血压发生率为33%-61%。静脉硝酸 酯类可用于控制围术期高血压、心肌缺血。 12 整理ppt 在PCI术中，冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯 可迅速缓解术中冠脉痉挛；亦可用于缓解心肌缺 血及鉴别冠脉狭窄的性质。 冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻 或消失，提示冠脉痉挛； 若狭窄更加严重，提示动脉粥样硬化病变所致。 因为硝酸酯类药物扩张了正常冠脉，使原有狭窄 显得更加严重。 13 整理ppt 耐药及应对措施 临床使用硝酸酯类药物的最大限

7、制因素是耐药问 题，在持续治疗过程中，其血流动力学和抗心绞 痛作用迅速减弱甚至完全消失，机制尚未完全阐 明。 涉及多种代谢酶活性、内源性活性物质水平及受 体活性变化。 14 整理ppt 应对方法应对方法：确保在24小时内，至少有8-12小时的 “无硝酸酯期”，例如采用偏心给药。 每天4次给药时，应分布在上午7、11时，下午3、 7时，距次日给药的间隔至少10-12小时； 每天2次给药时，应分别在上午8时及下午2时，距 次日给药的间隔保持在14小时左右。 但是在较长时间的“无硝酸酯期”内易于发生反 跳性心肌缺血。依从性差。 长效5-ISMN问世，每天1次给药，通过其本身具有 的10小时低浓度药物

8、期，可解决上述问题。 15 整理ppt 应用硝酸酯后，头痛的发生率在15%-30%，其发 生是药物产生疗效的标志之一。 发生的频度和强度与药物剂量呈正相关，但服药 1-2周后，一般可逐渐消失。因此，初始可从小剂 量开始，几天后增至目标剂量。 头痛消失并不意味着硝酸酯药物抗心绞痛等作用 亦随之消失。 16 整理ppt 持续应用对机体的不利影响 对于持续或大剂量应用硝酸酯类药物后机体产生 耐药性，在过去仅仅被认为是其治疗效果的丧失， 但通过近10年研究发现，硝酸酯类药物产生耐药 后可能具有潜在危害： 持续应用扩张外周血管可以使血压及冠状动脉 灌注压过低，引起交感神经兴奋，加快心率和心 肌收缩力，增加心肌耗氧量，诱发或加剧心绞痛。 长期使用可导致机体生成过多氧自由基诱导氧 化应激反应，损伤血管内皮。 17 整理ppt 小结 综上所述，硝酸酯类药