疼痛科综合质量管理培训(1)

1、疼痛科综合质量管理培训疼痛科综合质量管理培训 1整理ppt 十三项医疗核心制度十三项医疗核心制度 口诀：医会三分技术，首查输血疑危病死 医师值班交接班制度 会诊制度 三级医师查房制度 分级护理制度 技术准入制度 术前相关制度 首诊负责制 查对制度 输血管理制度 疑难病例讨论制度 危重病员抢救制度 病历书写制度 死亡病例讨论制度 2整理ppt 十大核心安全目标十大核心安全目标 确立查对制度，识别患者身份 确立在特殊情况下医务人员有效沟通程序 确立手术安全核查制度，防止患者、部位和术式错误 执行手卫生，落实院感控制的基本要求 特殊药物的管理，提高用药安全 临床“危急值”报告制度 防范与减少患者跌倒

2、、坠床等意外发生 防范与减少压疮发生 妥善处理医疗安全（不良）事件 患者参与医疗安全 3整理ppt 创建平安医院的九点要求创建平安医院的九点要求 要切实加强医德医风建设 要强化医务人员的执业管理 要严格执行医疗安全规章制度 要增进医患沟通 要规范投诉管理 要做好预约诊疗服务 要建立医疗纠纷应急处理机制预案 要建立医疗安全责任追究制度 要做好宣传工作 4整理ppt 三基三严三基三严 三基 基本理论，基本知识，基本技能 三严 严格要求，严密组织，严谨态度 5整理ppt 优质护理服务目标优质护理服务目标 竭诚提供优质护理专业服务 努力实现： 患者满意 护士满意 社会满意 政府满意 6整理ppt 三查

3、八对、一注意三查八对、一注意 三查：操作前、操作中、操作后查 八对：床号、姓名、腕带、药名、药物浓 度、剂量、用法和时间 一注意：用药过程中，须严密观察药效及 副作用，做好有关记录 7整理ppt 患者身份识别方式患者身份识别方式 2种以上方式（住院号+姓名），形式：腕 带+询问 无法询问者：腕带+床头卡，家属或知晓者 陈诉患者的身份 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 8整理ppt 手术安全核查手术安全核查 三方核查（手术医师、麻醉医师、手术护 士） 三个时间点核查（麻醉实施前、手术开始 前、离开手术室前） 核查内容：患者身份、手术方式、手术部 位及标识、知情同意、手术用药、输血、 手术标本

4、 9整理ppt 输血过程中的注意事项输血过程中的注意事项 输血必须严格掌握输血指针并签署输血治疗同意书 一次用血备血量1600ml，须报医教部 批准，方可备血 合血标本应由具有护士资格证书的本院护士单独采集，不得 与其他标本同时采集 医护人员持处方签取血 输血要做好三查（血制品的质量、有效期及输血装置是否完 好）八对（床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉实验 配血结果、血液的剂量及种类） 观察有无输血反应 10整理ppt 危急值危急值 “危急值”（Critical Values）：指当这种检验结 果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的 边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息， 迅速给予患者

5、有效的干预措施或治疗，尽可能 挽救患者生命 11整理ppt 危急值报告流程危急值报告流程 报告流程： 医技人员电话护士站“危急值”报告 登记本记录主管医生/住院总/值班医师 汇报上级医生分析诊疗6小时内病程 记录 12整理ppt 毒麻药品管理毒麻药品管理 管理制度： 疼痛科总务护士专管 固定专门区域存放 双人双锁 每日清点核对 13整理ppt 现场急救的流程现场急救的流程 确认环境安全 判断意识及呼吸 启动BLS 呼救（院外拨打120，院内拨打85422120或 呼叫同事） 通知抢救准备（推抢救车、拿除颤仪） 抢救计时开始 摆放体位 ：患者躺在坚硬、平坦的表面，医生与 患者体位正确 14整理p

6、pt 人工循环人工循环C 检查脉搏 510秒,充分暴露患者前胸壁 心脏按压 30次 深度5cm 胸骨正中乳头平面 开放气道开放气道A 人工呼吸人工呼吸B 给予有效人工通气（可见胸廓上抬） 2次 5个CPR周期（约2min） 一个周期=30次按压+2次有效人工通气 复检 判断大动脉搏动是否恢复和呼吸是否恢复（510秒） 15整理ppt 我院火灾应急处理流程我院火灾应急处理流程 现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭 火程序）： （1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下， 帮助受困人员脱离火灾现场 （2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警 按钮，迅速向医院消控中心（电话85

7、422110或 85422119）或119报警；报警时讲清楼层/部门、 起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名 （3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关 闭防火门，防止火势蔓延 （4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate） 16整理ppt 报警：报警：（白天）护士长、刘慧主任、住院总（依次顺位） （夜间）住院总 报警电话：85422119 85422110 85423110 灭火灭火：（白天）李俊老师负责、保洁大姐、工人大姐 （夜间）住院总 疏散：疏散：（白天）分管每张床位的 医疗组长、主管医生、责任护士 （夜间）120床（及相关房间加床）：值班护士 2141

8、床（及相关房间加床）：值班医生 17整理ppt 消防通道（共三条）：消防通道（共三条）： 1：无创治疗室对面：无创治疗室护士负责无创治疗室护士负责 2：护士站左侧：当天总务护士负责当天总务护士负责 3：医师办公室：肖红老师肖红老师 灭火器：（三处共灭火器：（三处共12个）个） 1:医生办公室消防通道旁 2:病房78床门外 3:病房1920床门外 消火栓：（共五处）消火栓：（共五处） 1：开水房门外墙面 2：26床斜对面墙面 3：1920床门外墙面 4：78床门外墙面 5：医生办公室消防通道旁墙面 18整理ppt 消防安全的四懂、四会消防安全的四懂、四会 四懂：懂得岗位火灾的危险性 懂得预防火灾

9、的措施 懂得扑救火宅的方法 懂得逃生的方法 四会：会使用消防器材 会报火警 会扑救初起火灾 会组织疏散逃生 19整理ppt 跌倒跌倒/坠床应急预案坠床应急预案 发生跌倒/坠床生命体征与伤情评估通知值 班医生处理，同时通知家属协助医生处理、 安抚患者及家属逐级汇报（护士长、科护士 长、护理部） 记录分析整改持续改进 注意:原则上不轻易搬动患者；注意有无颅脑 损伤、骨折、内出血等 20整理ppt 医院感染管理组织体系医院感染管理组织体系 医院感染管理委员会 医院感染管理科 科室医院感染管理小组 每季度召开一次感控会议， 有问题随时召开 每月组织开展医院感染管 理自查工作，“医院感染 活动记录本上”

10、 组织参加全院和本科培训 传染病疫情的报告管理 医疗废物管理 手卫生 无菌操作技术、消毒隔离 措施 21整理ppt 医院感染诊断标准医院感染诊断标准 医院感染（医院感染（nosocomial infection）指在医院 内获得并发生的一切感染。具体来说指病人 在入院时不存在也不处于感染的潜伏期，而 是在入院以后引起的感染，包括住院期间获 得而出院后才发病的病人 对于无明确潜伏期的感染，在入院48h后发 生的感染为医院感染 有明确潜伏期者则以自入院时起超过平均潜 伏期 22整理ppt 散 发 病 例 报 告 24h 内 23整理ppt 医院医院感染感染暴发的管理暴发的管理 医院感染暴发：医院感

11、染暴发：在医疗机构或其科室的患者中， 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现 象 疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相 似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例 以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例 现象 24整理ppt 医院感染暴发的报告医院感染暴发的报告 医院12小时内报告给卫生行政部门 3例以上医院感染暴发 5例以上疑似医院感染暴发 医院2小时内报告给卫生行政部门 10例以上的医院感染暴发 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 u科室发现上述情况应立即报告医院感染管理科科室

12、发现上述情况应立即报告医院感染管理科 25整理ppt 手卫生制度手卫生制度 降低30%的医院感染 26整理ppt 手卫生的手卫生的5个时刻个时刻 2前前3后后 2前前3后后 27整理ppt 内内外外夹夹弓弓大大 立立腕腕 掌心相对揉搓掌心相对揉搓 手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓 指交叉，掌心相对揉搓指交叉，掌心相对揉搓 弯曲手指关节在掌心揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓 拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓 28整理ppt 最重要的：保证搓手的时间最重要的：保证搓手的时间 不少于不少于15秒秒 handwashing hand antisepsis 1 t

13、o 1.5 min 速干手消毒液 15 to 20秒 29整理ppt 注意事项注意事项 手无可见污物时用速干手消毒液手无可见污物时用速干手消毒液 手上有可见的污垢、被血液或其它体液污手上有可见的污垢、被血液或其它体液污 染以及上卫生间后应洗手染以及上卫生间后应洗手 戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的 效果效果 不能戴着手套使用速干手消毒液不能戴着手套使用速干手消毒液 30整理ppt 管好我们的双手，保障医疗安全，管好我们的双手，保障医疗安全， 保障我们自身的健康和安全！保障我们自身的健康和安全！ 31整理ppt 职业暴露防护职业暴露防护 空气空气飞沫飞沫接

14、触接触 32整理ppt 标准预防标准预防 是针对医院所有患 者和医务人员采取的一 组预防感染措施。包括 手卫生，根据预期可能 的暴露选用手套、隔离 衣、口罩、护目镜或防 护面罩以及安全注射； 也包括穿戴合适的防护 用品处理患者环境中污 染的物品与医疗器械 33整理ppt 空气传播的隔离预防空气传播的隔离预防 疾病 开放性肺结核开放性肺结核 水痘水痘 麻疹麻疹 病人隔离 单间 相同病菌同一 间 限制活动范围 戴外科口罩 消毒 医务人员 医用防护口罩 帽子 隔离衣 手套 34整理ppt 飞沫传播的隔离预防飞沫传播的隔离预防 疾病疾病 白喉 百日咳 病毒性腮腺 炎 脑膜炎 流感 病人隔离病人隔离 单

15、间 相同病菌同 一间 限制活动 1米以上 消毒 医务人员医务人员 口罩 隔离衣 手套 35整理ppt 接触传播的隔离预防接触传播的隔离预防 疾病疾病 多重耐药菌 HIV、HBV 鼠疫 伤寒 痢疾 狂犬病 病人隔离病人隔离 应限制患者的活动范围 应减少转运 如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染 医务人员医务人员 戴手套 隔离衣（大面积接触） 手卫生 36整理ppt 发生针刺伤后 挤出损伤处的血液挤出损伤处的血液，用流，用流 动水冲洗动水冲洗 用消毒液（用消毒液（70%酒精、酒精、0.5% 碘伏碘伏）消毒并包扎伤口）消毒并包扎伤口 针刺伤紧急处理流程针刺伤紧急处理

16、流程 （一挤二冲三消毒）（一挤二冲三消毒） 37整理ppt 皮肤或粘膜接触病人 的血液、体液时 流动水清洗被污染流动水清洗被污染 的皮肤的皮肤、生理盐水、生理盐水 冲洗被污染的粘膜冲洗被污染的粘膜 皮肤粘膜暴露后紧急处理皮肤粘膜暴露后紧急处理 38整理ppt 39整理ppt 多重耐药菌管理制度多重耐药菌管理制度 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临 床使用的三类或三类以上抗菌药物同 时呈现获得性耐药的细菌。 40整理ppt 欢迎光临欢迎光临 WelcomeWelcome 41整理ppt 卫生部重点监控的卫生部重点监控的6种种MDRO M

17、RSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳 性 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药 VRE：耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 判断标准：对万古霉素耐药 42整理ppt ESBLs：产超广谱内酰胺酶细菌，包括：大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌、产酸克雷伯菌等 意义：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药 CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 意义：易变为对所有抗菌药物全

18、耐药 卫生部重点监控的卫生部重点监控的6种种MDRO 43整理ppt 我院监控的我院监控的MDRO MRSA耐甲氧西林金葡菌 CRAB耐碳青霉烯不动杆菌 CRE 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 n主管医师追踪微生物标本结果 n院感科发现后通知病房，病房在“多重耐药菌 登记本上”做好记录 44整理ppt MDRO控制措施控制措施 登记 下“接触隔离”医嘱，标准预防+接触隔离预防措施 隔离病人：单间、集中、床旁 隔离标识：床头、病历夹、腕带 手卫生 清洁、消毒（每班一次）并做记录，医技科室接触后 消毒 减少设备的共用：听诊器、血压计等 个人防护

19、监督保洁质量 45整理ppt 46整理ppt 普通科室物体表面的清洁与消毒普通科室物体表面的清洁与消毒 病房用品如桌子、椅子、卫生间等物体表面无 明显污染时，采用湿式清洁，每日一次 每周用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒1次， 作用30min 擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾并做 手卫生，若戴手套应更换手套并做手卫生 47整理ppt 遇到污染时遇到污染时 方法：当地面受到患 者血液、体液等明显 污染时，先用吸湿材 料（毛巾或纸巾等） 去除可见的污染物， 清洁后再用含有效氯 2000mg/L的消毒液 擦拭消毒 使用后的吸湿材料作 为医疗废物处理 48整理ppt 多重耐药菌阳性病例多重耐

20、药菌阳性病例 清洁、消毒（每班一次）并做记录 医技科室接触后消毒医技科室接触后消毒 物体消毒均采用含有效氯1000mg/L的 消毒 液擦拭消毒，作用30min 49整理ppt 医疗废物管理制度医疗废物管理制度 定义：定义：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相 关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他 危害性的废物 分类：分类： 感染性废物 损伤性废物 病理性废物 药物性废物 化学性废物 50整理ppt 感染性废物感染性废物 被体液、血液、排泄物污染的物品 使用后一次性医疗用品/器械 废弃标本、培养基、血液、血清 隔离病人生活垃圾 携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险 的医

21、疗废物 51整理ppt 损伤性废物损伤性废物 医用针头、缝合针 手术刀、备皮刀 载玻片、玻璃试管等 能够刺伤或者割伤人体的废弃的医学锐器 52整理ppt 损伤性废物损伤性废物 玻璃安瓿 53整理ppt 病理性废物病理性废物 废弃的人体组织器官 实验动物组织、尸体 废弃的人体组织、病理蜡片 54整理ppt 药物性废物药物性废物 废弃的一般性药物 废弃的细胞毒性和遗传毒性药物 废弃的疫苗、血液制品 55整理ppt 化学性废物化学性废物 影像室、实验室废弃的化学制剂 废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂 废弃的汞血压计、汞温度计 56整理ppt 废弃的各种玻璃输液瓶 废弃小药瓶 可回收物品可回收物品 下列

22、物品不属于医疗废物下列物品不属于医疗废物 57整理ppt 废弃的塑料输液软袋/瓶 可回收物品可回收物品 下列物品不属于医疗废物下列物品不属于医疗废物 58整理ppt 擦手纸等生活废弃物 各种物品的外包装 生活垃圾生活垃圾 下列物品不属于医疗废物下列物品不属于医疗废物 59整理ppt 医疗医疗废物处理废物处理 分类收集 不得混装 生活垃圾与医疗废物 各种医疗废物之间 少量的药物性废物 可以混入感染性废 物，但应当在标签 上注明 分类 各类废物不 得混装 扎口 满封口、 贴标签 称重 病房与保洁 称重 交接 病房与保洁认 可后签字 60整理ppt 医疗废物处理医疗废物处理 传染病或疑似传染病病人产

23、生的医疗废物应当使用双层 医疗废物袋 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废 物在产生地点进行无害化处理，然后按感染性废物收集 处理 盛装的医疗废物达到医疗废物袋的3/4时，使用扎口绳 有效封口，并贴医疗废物标签，标签项目填写齐全 61整理ppt 医疗废物处理医疗废物处理 科室做好医疗废物袋管理，专袋专用，禁止 盛装其它物品 感染性废物用黄色医疗废物袋盛装；损伤性 废物放入锐器盒；生活垃圾用黑色塑料袋盛 装；可回收利用垃圾用白色塑料袋盛装 科室应做好医疗废物的登记，科室与保洁人 员签字确认后方可收集 62整理ppt 传染病报告管理制度传染病报告管理制度 甲类、乙类、丙类，共甲类、乙类

24、、丙类，共3939种种 甲类（2种）：鼠疫、霍乱 乙类（26种）：传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭 疽（肺炭疽肺炭疽）、甲型H1N1流感、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质 炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、 细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓 膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋 病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病 丙类（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性 结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、 丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的 感染性腹泻病、手足口病 63整理ppt 报告种类和时限报告种类和时限