糖尿病酮症酸中毒病例报告(1)

1、糖尿病酮症酸中毒病例报告 1 整理ppt 病例病例回顾回顾 3-27-7:303-27-7:30 一般资料：向某，男，向某，男，4040岁，建筑技工。岁，建筑技工。 主诉：门诊输液时，感“腹痛不能缓解并伴胸闷气急半小时”遂转入 抢救室。 简要病史简要病史 2 整理ppt 病例回顾病例回顾 初步评估： 现病史：两天前因“腹痛2小时”急诊就诊,外科予腹部B超检查肝胆胰脾 肾阑尾，结果示：右肾积水，脂肪肝。 初步诊断：右肾结石，给予解痉止痛等对症处理。输液室输液 今晨5：00再次腹痛，继予门诊输液治疗，7:30感腹痛不能缓解并伴有胸闷 气促。遂转入抢救室， 查体：意识清楚，精神软弱，痛苦貌，呼吸急促

2、，口唇干裂，皮肤弹性差， 双下肢浮肿。诉腹痛恶心呕吐，全身乏力，口干喜饮，胸闷气促。带入静 脉通路一路，GS250ml+654-2针，静滴。 简要病史简要病史 3 整理ppt 初步处理 安置卧床休息 吸氧 心电监护 BP113/56mmHg P121次/分 R35次/分 T38.7 ， SPO292% 即刻血糖30.1mmol/l. 改换留置静脉通路，更换液体为NS500ml静滴。 既往否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、 肾病史。否认肝炎、肺结核病史。 4 整理ppt 思考？思考？ 目前：目前：考虑？考虑？ 患者状况 右肾结石，腹痛不能缓解， 发热，高血糖，口干多 饮，乏力，双下肢浮肿 进一

3、步检查？ 泌尿系结石 糖尿病酮症 酸中毒 （DKA)？ 糖尿病乳酸 性酸中毒？ 讨论分析讨论分析 症？ 血尿常规 急诊生化 血气分析 心电图 腹部CR 5 整理ppt 病例回顾病例回顾 项目项目 主要检查结果主要检查结果 血常规示 白细胞计数23.7x10*9/L 中性粒细胞22.5x10*9/L 血气分析 PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153m mHg,spO2 99 急诊血生化 钠126mmol/l 钾 6.32mmol/l 氯97mmol/l 镁 1.33mmol/l 磷2.35 mmol/l,BUN28.3mmol/l C

4、r 237： mol/l 血糖示28.2mmol/l 肌酸激酶414U/L 血淀粉 酶 123U/L 尿常规 尿糖3+，酮体（+），隐血（+）白细胞13 心电图 窦性心动过速 腹部CR 右侧肾结石，左肾饱满，周围可疑稍许渗出。 检查结果检查结果 6 整理ppt 项目项目 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 诱因诱因有或无糖尿病病史，有中 断胰岛素治疗、胰岛素用 量不足等DKA的诱因 多见于老年型糖尿病 患者。有限制进水，呕 吐，腹泻，注射高渗糖， 用利尿剂等 感染，失血，休克，缺氧，饮酒， 或大量使用降糖药，多为原有心 血管或肝肾疾患者 症状症状厌食，恶心，呕吐，口渴， 多尿，神经症，昏睡等 意识障碍，

5、躁动，局灶 症状，抽搐瘫痪，昏迷 厌食，恶心，气短，乏力，昏睡， 眩晕等 体征：体征： 呼吸 皮肤 腱反射 深大，有酮味 干燥缺水，弹性差 迟钝 正常, 干燥缺水 亢进或消失 深大 可失水 迟钝 实验室检查：实验室检查： 血糖 血PH 血HCO3 血浆渗透压 血钠 显著升高 降低 350mmol/L 正常或显著升高 正常或升高 降低 10mmol/L 正常 降低或正常 尿糖 尿酮 (+)(+) （+）（+） (+)(+) 阴性（+） 阴性（+） 阴性（+） 疾病相关知识疾病相关知识 鉴别诊断 正常值280310mmol/L（平均300) 310mmol/L为高渗 （Na+K+）2+BS+BUN

6、=mmol/L 321.mmol/L 7 整理ppt 疾病相关知识疾病相关知识 是由于胰岛素 不足和升糖激素 不适当升高引起 的糖、脂肪和蛋 白代谢严重紊乱 综合征，临床以 高血糖、高血酮 和代谢性酸中毒 为主要表现。 DKADKA病因病理病因病理 8 整理ppt 诊断诊断 对昏迷、酸中毒、失水、 休克的患者，要想到 的可能性。如尿糖 和酮体阳性伴血糖增高， 血和或二氧化碳 结合力降低，无论有无 糖尿病病史，都可诊断 为。 DKADKA分级分级 轻度轻度仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。 中度中度有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮

7、 症酸中毒。症酸中毒。 重度重度酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症 酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但 co2CP10mmol/Lco2CP10mmol/L 疾病相关知识疾病相关知识 参考文献： 中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 9 整理ppt 检查 尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多在 以上。如有条件可测血酮， 可早期发现酮症预防酮症酸中毒， 血糖升高，一般在 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。 血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度 升高，一般为肾前性。 参考文献： 中国型糖尿病防治指南（20

8、13年版）中华医学会糖尿病学分会 10 整理ppt 临床表现临床表现 疾病相关知识疾病相关知识 11 整理ppt DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制 DKA导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张 和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹 腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛； 高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍，约糖尿 病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高 应激状态下括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛； 糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉 供血不足导致心肌缺血 参考文献： 邓桃枝，韩向阳,以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒例临床分析

9、 重庆医学年月第卷第期 12 整理ppt DKADKA病因病理病因病理 胰岛素 升糖激素 血糖高 但利用 障碍 脂肪动员 游离脂肪酸 pH正常：酮症 pH7.35：酮症 酸中毒 血浆渗透压 渗透性利尿 严重脱水，电解质紊乱 循环衰竭、肾衰竭 中枢神经功能障碍 糖尿病酮症酸中毒 昏迷 血磷 2，3二磷酸甘油 携氧系统功能异常 恶心、 呕吐 丙酮、 乙酰乙酸 羟丁酸 疾病相关知识疾病相关知识 13 整理ppt 讨论分析讨论分析 酮症酸中毒 泌尿系 感染 右肾结 石 14 整理ppt 诊断明确后，处理 1.开通第二路静脉通路，加快补液 2.遵医嘱小剂量胰岛素，静脉泵入 3.监测血压、血糖（Q1h），

10、注意呼吸心率等变化 4.抗感染治疗 5.物理降温 6.留置尿管，尿量100ml 医嘱予: 快速补液 葡酸钙静推 暂不补钾 15 整理ppt 10:00病情评估 目前患者液体输入 量是1500ml, 患者腹痛气急略有 好转，仍有恶心呕 吐，尿量300ml 血气分析示： PH值7.331 PaCO222mmHg PaO2 138.5mmHg， BE13mmHg， 血生化结果示： GLU13.13mmol/L, 钾4.74mmol/L， 钠141mmol/L, BUN26.1mmol/L Cr 218mol/l 16 整理ppt 12:00复查血气分析及急诊血生化 血气分析示： PH值7.42，Pa

11、CO 222mmHg PaO2 122mmHg， BE-15mmHg， 血生化结果示： GLU12.65mmol/L, 钾5.23mmol/L， 钠137mmol/L, BUN25mmol/L Cr 237mol/l 目前患者共计补液3000ml, 补钾3.5g,尿量共计1000ml 转入急诊综合病房进 一步治疗 处理: 深静脉置管，监测CVP 留置胃管， 进一步抗感染补液处 理 监测血糖，血气，电 解质变化（Q2H) 17 整理ppt 纠正 电解质酸碱失衡 补液 处理 诱因及并发症 降糖 治疗治疗 要点要点 疾病相关知识疾病相关知识治疗要点治疗要点 参考文献： 中国型糖尿病防治指南（2013

12、年版）中华医学会糖尿病学分会 18 整理ppt 抢救抢救DKADKA首要的关键的措首要的关键的措 施。施。 纠正失水，恢复肾灌注纠正失水，恢复肾灌注 有利于血糖下降和酮体清除有利于血糖下降和酮体清除。 怎么补？ 补什么？ 补多少？ 补液量补液量： 10002000ml/前2小时 内 40005000ml/24小 时内 根据血压、心率、每小 时尿量及循环状况决定 输液量及输液速度 清醒患者可鼓励多饮水， 补液 黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，现代医药 卫生，2012年5月15日，第28卷19期 治疗要点治疗要点 19 整理ppt 降糖 小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗 既能有

13、效抑制酮体生成， 又能避免血糖、血钾、 血浆渗透压降低过快带 来的各种危险。 胰岛素剂型：一律 采用短效胰岛素。 剂量：以每小时每公斤体重 0.1U速度，静脉泵入。 血糖下降速度：每小时3.6- 6.1mmol/L(70100mg/d1) 为宜。如开始治疗后2小 时血糖无肯定下降，胰岛 素剂量应加倍。 当血糖降至 11.1_13.9mmol/L，改输5 葡萄糖液加入普通胰岛 素(按每34g葡萄糖加1U 胰岛素计算)静滴。 治疗要点治疗要点 20 整理ppt 纠正电解质及纠正电解质及 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 补钾原则补钾原则 血钾低于血钾低于2 2，尿量在，尿量在40ml/h40ml/h以上，

14、以上， 即可静脉补钾即可静脉补钾， 严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾，严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾， 当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心 律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹 补碱原则补碱原则 宜少，宜慢宜少，宜慢 治疗要点治疗要点 参考文献： 中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 21 整理ppt 处理诱因及并发症 诱因：如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等 并发症：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰 竭，严重感染等 遵医嘱使用抗感染药物。 严密观察生命体征变化，意识变化

15、 监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量 监测血电解质及血气分析的变化，特别是血钾变化 护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，准确记录 出入液量 治疗要点治疗要点 参考文献： 贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药 2010 年3 月第17 卷第8 期22 整理ppt 检验结果对比 抢救室抢救室住院住院 时时 住院第住院第 3天天 住院第住院第 7天天 出院出院正常正常 血白细胞23.721.916.710.37.14-10*109 /L 血糖28.212.6510.316.78.3 11.9 7.3 12.7 空腹：3.9-6.1mmol/L 血PH7.157.427.337.4227.47.35-7.45 血HCO35191722211823mmol/L 血钠121137133150143135-150mmol/L 血钾6.325.235.455.14.73.5-5.5mmol/L 尿酮2+阴性阴性阴性阴性 尿糖3+2+阴性阴性 23 整理ppt 病例回顾病例回顾 4-9 患者基本恢复正常饮食，无畏寒发热，无腹痛腹胀，复查血气、 电解质均正常范围。 患者空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖5-14mmol/L，无特殊不适 主诉。血生化示：BUN26.1mmol/L，Cr99moI/L。患者要求今 日出院，建议门诊随访,监测血糖，定期复