肛管疾病病人的护理.

1、大肠 、肛 管疾 病 病人 的护 理 第一节 解剖生理 概要 【结肠的解剖和生理 】 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠和乙状 结 肠 ， 下 接 直 肠 。 正 常 成 人 的 结 肠 总 长 约 150cm 。 结肠左、右侧的血液供应不同：右半结肠的血液供应来自肠系膜 上动脉，分出回结肠动脉、结肠右动脉和结肠中动脉；左半结肠由肠 系膜下动脉供应，分出结肠左动脉和数支乙状结肠动脉。结肠的静脉 分布与动脉相似，分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。 结肠的主要生理功能是吸收水分，储存和转运粪便，还能吸收部 分电解质和葡萄糖；吸收功能主要在右侧结肠。结肠能分泌碱性的粘 液以润滑粘膜。结肠内含有大量细菌，这

2、些细菌能发酵、利用肠内物 质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。 【直肠肛管的解剖和生理】 直肠位于盆腔的后部，上接乙状结 肠 ， 下 连肛 管， 长约 1215cm 。 以 腹膜 反折 为界， 上段 直肠 的前 面和 两侧有腹膜覆盖， 前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。 在直肠与肛周有数个间隙， 其内充满脂肪结缔组织， 是容易发生 感染、形成肛周脓肿的常见部位。骨盆直肠间隙；直肠后间隙； 坐骨肛管间隙； 肛管周围间隙。 直肠肛管有两个静脉丛：直肠上静脉丛；直肠下静脉丛。 直肠的 主要功能是排便， 也能吸收少量水、 电解质、 葡萄糖和部 分药物 ， 还能分泌粘

3、液以利排便。 粪便贮存于乙状结肠。 直肠下端是 排便反射的 主要发生部位， 是排便功能中的 重要环节。 第二节 直肠肛管良性疾病 一、直肠肛 管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指发生在直肠肛管 周 围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染并形成脓肿。 多见于青壮 年。 多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。 【病因】 直肠肛管周围 脓肿多数由肛 腺感染引起， 也可由肛周 皮肤感染、 损伤等引起。 【临床 表现 】 因脓 肿部 位不 同， 临床 表现各具特 点： 1肛 门周围脓 肿 以肛 周皮下脓 肿最 多见，位 置表 浅，全 身 症状 常不明显。肛周可有持续跳动

4、性疼痛，排便时加重。病人行动不便， 坐卧不安。局部红肿，有压痛，脓肿形成后可有波动感。 2 坐骨 肛管 间隙脓肿 比 较常 见。 因坐 骨肛管 间隙 较大 ，形 成的 脓肿也较大，症状较重。脓肿开始即有全身感染性症状，如乏力、食 欲减退、寒战、高热等。局部从持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛， 有时排便时疼痛加重，里急后重或有排尿困难。直肠指诊，患侧有明 显压痛或扪及有压痛性肿块。 3骨 盆直肠 间隙脓肿 较 为少见。 此间隙位 置较 深， 空间 较大， 因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显。病人可出现持续高 热、头痛、恶心等，严重时有脓毒症表现。局部表现为直肠坠胀感， 便意不尽，常伴排尿困

5、难。直肠指检可扪及局部肿胀、压痛，可有波 动感。诊断主要靠穿刺抽得脓液。 【 处理原则 】 发病初期 可用 抗生 素控 制感 染 ；局 部理 疗， 热水 坐浴；口服缓泻剂以减轻病人排便时的疼痛。脓肿形成后，应及时切 开引流。 二、肛瘘 肛 瘘 ( anal fistula ) 为 肛 门 周 围 的 肉 芽 肿 性 管 道 ， 由 内 口 、 瘘 管 、 外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。 【 病因】 大部分肛 瘘由 直肠肛管 周围 脓肿 引 起。 脓肿 自行 破溃 或经手术切开后，溃破或引流处成为外口，原发灶为内口，脓腔逐渐 缩小，脓腔周围的肉芽组织和纤维组织增生形

6、成管道； 【临床表现】 1症 状 肛 门周围的 外口 不断有少 量脓性分 泌 物排 出， 刺激 肛门 周围皮肤引起瘙痒不适，严重时出现湿疹。较大的高位肛瘘常有粪便 或 气体 从外 口排 出。当外口 堵塞或假性 愈合 时，瘘 管内 脓液 不能排出 ， 再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿症状，随脓肿破溃，脓液外 流 ，症 状缓 解。 反复形成 脓肿 是肛 瘘的特点 。 2 .体征 外口呈红色乳头状突起，压之有少量脓液或脓血性分泌 物排出。直肠指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及 条索样痿管。 3特殊检查 肛门镜检查有时可发现内口。为判断内口位置, 可自外口注入美蓝溶液，观察填入肛管及

7、直肠下端的白色纱布条的染 色部位。碘油痿管造影检查可明确痿管走向。 【处理原则】 手术切开或切除痿管。手术时应避免损伤肛门括约 肌，防止肛门失禁。主要方法有肛痿切开术；肛痿切除术；挂 线疗法。 三、肛裂 肛裂(anal fissure )是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成经久不愈 的溃疡。多见于青中年人。 【病因】 长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂 形成的直接原因。 【临床表现】 肛裂病人常有便秘史，典型表现为疼痛、便秘和 出血。 1 疼痛 为主要症状，表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛。 系排便时干硬粪便直接挤擦溃疡创面和撑开肛管撕拉裂口及排便后肛 门括约肌较长时间的反射性痉挛而引起

8、，常持续几分钟到数小时。 2 .便秘 肛裂多由便秘引起，形成肛裂后病人因疼痛惧怕排便， 反而更加重便秘，形成恶性循环。 3 .出血 每次排便而擦伤或撕拉肛裂时，创面常有少量出血。鲜 血见于粪便表面、便纸上或便时滴出。 局部检查可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”即可明确诊断。 已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦。 【处理原则】 软化大便，保持大便通畅；制止疼痛，解除肛门 括约肌痉挛，促进局部溃疡愈合。 1 .非手术治疗 口服缓泻剂或液体石蜡；局部温水坐浴；。 扩肛疗法。 2手术治疗 适用于非手术治疗 无效或经久不 愈的陈旧性肛裂 者。手术方式包括：肛裂切除术；肛管内括

9、约肌切断术。 四、痔 痔( hemorrhoid )是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。痔是常见 病，发病率随年龄增长而增高。 【病因】 病因尚未完全明确，目前有以下两种学说。 肛垫下 移学说； 静脉曲张学说。 【 病理】 根据 痔所 在部 位分 为内 痔、外痔 和混 合 痔三种 。 1内 痔位于齿状 线以 上。 由直 肠上 静脉 丛 形成 ，表面为 直肠 粘膜所覆盖。 2外痔 位于齿状线下方。由直肠下静脉丛形成，表面为肛管皮 肤所覆盖。 3混合痔 因直肠 上下静脉 丛互相吻 合致齿状 线上、下静脉 丛同 时 曲张 形成 。 内 痔发展到 第三 期以 上时多形

10、 成混合 痔。 【临床表现】 1便血 为内 痔和 混合 痔的常见 症状 。 其 特 点是 间歇性便 后无 痛性出血。 轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少； 重者呈喷射状出 血 ，可 自行 停止 。 便秘、 饮酒 或进 刺激性食 物可诱 发出 血。 长期 出血 可导致贫血。 2痔块脱出 第二期以上内痔或混合痔可脱出肛门。 3疼痛 单纯 性内 痔或外痔 无疼 痛。当内 痔或 混合 痔合 并血 栓形 成、嵌顿、感 染时可出现疼痛。若 形成血栓性外痔，疼痛剧烈，排便、 咳嗽时加剧。 4瘙痒 痔块脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤 引起瘙痒或湿疹。 【处理原则】 1非手术治疗 ( 1) 一般治

11、 疗 适用 于痔 初期。 2) 注射疗 法 常用 于单 纯性内 痔 （ 3） 胶圈套 扎疗法 可用 于治疗一 、二、三 期内痔。 2、手 术疗法 主要适用于病程长、出 血严重、痔 核脱出、混 合痔 及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。手术方法有痔 结扎术、痔切除术和血栓外痔剥离术。 五、护理 护理评估】 一）术前评估 1. 健康史：饮食习惯：是否常吃辛辣刺激食物或饮酒；有无 长期站立、坐位或腹内压增高等因素； 治疗史； 有无其他伴随疾 病，如心血管疾病、糖尿病等。 2身 体状况 了 解疾 病情 况及对手 术的耐受 程度。 1） 局部症状 直 肠肛 管 周 围红 、肿 、热 、疼 痛

12、 情 况，有 无 脓 肿 形成。 2） 排便情况 有无排便困难、便血、排便时剧痛。 3） 检查结果 肛门镜检查及有关手术耐受性指标的检查结果。 3心 理状况 病人对疾 病及治疗 方法 的认识 ，对手 术前 配合 、手 术后康复知识的了解程度。 二）术后评估 1康 复状况 术后生命体征及出血情况。 2术 后不适 疼 痛及 尿潴 留发生情 况。 3并发症 有无 肛门失禁、肛门狭窄或感染等。 护理诊断/问题】 1 疼痛 与肛周疾病或手术有 关。 2便秘 与肛周疼痛惧怕解大便有 关。 3潜 在并发 症： 尿潴 留、 肛门失禁 、肛 门狭 窄、 感染 。 4知识缺乏 缺少有 关疾病治疗的知识及术后预防复

13、发的康 复知 识。 预期目标】 1病 人疼痛 减轻 2病人保持大便正常。 3病人的并发症得到预防、及时发现和处理。 4病人掌握有关疾病知识。 【护理措施】 （一）术前护理 1调 节饮食 多吃新鲜蔬菜、水 果及多饮水，少 吃辛辣食物，避 免饮酒。 2保持大 便通 畅 养成定时 排便习惯。有便秘者，可服 用缓 泻剂 ， 如蓖麻油、液体石蜡等。 3 .热水坐浴 可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，温度为4346 C, 每日23次，包括便后坐浴，每次2030分钟。坐浴盆应大而深， 能 盛 放 3000ml 溶 液 。 4. 纠 正贫血 因痔而长期、反复便血会导致贫血，严 重贫血者需 予输血。 病人排便时

14、或坐 浴时应有人陪伴， 以免因贫血头晕而跌倒受 伤。 5. 肠道 准备术前三日 进 少渣饮食 ，并口服缓 泻剂或肠 道杀 菌剂 ， 以 预防 感染 。 术 前一日 进 全流 质饮 食， 术前 晚清洁 灌肠 。 6. 皮 肤准备 做好手术野皮肤准备，保持肛门皮肤干净，女 性已 婚病人术前冲洗阴道。 （二）术后 护理 1. 病情观察 术后由于创面容易渗血或因结扎线脱落造成出血， 需 定时 观察 血压 、脉搏、 呼吸 及伤 口渗血情 况， 警 惕内 出血的发 生。 2. 疼痛护理 手术后 常因肛管括约肌痉挛或肛管内填塞敷料过紧 而 引起剧烈疼痛， 可适当应用 止痛剂， 必要时放松填塞物， 并注意防

15、止伤口受压。 3. 尿 潴留处理 肛管手术后 ，局 部因手术、麻 醉刺激、疼 痛和肛 管内填塞敷料等原因可造成尿潴留。 可通过诱导排尿、针刺或导尿等 方法处理。 4. 饮食管理 术后 2 3 日 内进流质饮食， 然后改无渣或少渣饮 食。 5控 制排便术 后 48 小时内 服用阿片 酊可减 少肠 蠕动 ，有 控制 排便的作用。尽量避免术后 3 天内解大便，有利于手术切口愈合。若 有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但禁忌灌肠。 6温 水坐浴术 后每 次排 便后或交 换敷料前 用 1:5000 高锰酸钾 温水坐浴。 7预防并 发症注 意病人有 无排便困 难、大便变细 或大便失 禁等 现象。为防止肛

16、门狭窄，术后510日内可用示指扩肛，每日1次。 并鼓励病人有便意时即排便。 肛门 括约肌松弛者， 手术 3 日 后可作肛 门 收缩 舒张 运动 。 【护理评价】 1病人疼痛是否减轻， 如疼痛主诉是否减少。 2病 人大便 是否正常 ， 有 无便秘或 排便 困难 。 3病人的并发症是否得到预防、及时发现和处理，如术后有无尿 潴留、感染等现象。 4病 人是否 掌握康复 知识 ， 能否复 述健 康教 育知 识。 【健康教育】 1 防 止 便 秘 ，注 意 饮 食 调 节 ，多 吃 蔬 菜 、水 果 ，禁 辛 辣 食 物 和 饮 酒。 2出院后， 若创面未完全愈合， 每次排便后仍需坐浴。 3若出现排便困

17、难，应及时去医院就诊，有肛门狭窄者行肛门扩 张。 第 三节 结肠癌 结 肠 癌 (carcinoma of colon) 是 消 化 道 较 为 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 以 4150 岁年龄组发病率最高， 男女比例为 2: 1。 【病因 】 确切 病因 不清 楚， 据流 行病学调 查 和临床观 察发 现与 下述因素有关：家族性结肠息肉病；结肠慢性炎性疾病；结肠 腺 瘤； 晚 期血 吸虫病 饮食 习惯。 【病理和分型】 1部 位 好发于乙状结肠，依 次为盲肠、升结肠、横结肠和降结 肠，肝曲及脾曲较少见。癌肿多为单个，少数病例可同时或先后有一 个以上的癌肿。 2 .大体分型 肿块型

18、；溃疡型；浸润型。 3. 组织学分类 可分为腺癌：占结肠癌的大多数。粘液癌： 预后较腺癌差。 未分化癌： 易侵入小血管和淋巴管，预后最差。 4分期 根据我国对 Dukes 法的补充，分为 四期。 A 期： 癌仅限于肠壁内。 又可分为三个亚期，即癌局限于粘膜内 及穿透粘膜达粘膜下层者为 A1 期，累及肠壁浅及深肌层者为 A2 期和 A3期。 B 期： 癌肿穿透肠壁但无淋巴结转移。 C 期： 癌肿穿透肠壁且有淋巴结转移。 其中，淋巴结转移仅限于 肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期；转移至系膜根部淋巴结者为C2期。 D 期：已有远处转移或腹腔转移 ，或广泛侵及邻近脏器无法切除。 5扩散和转移 方式 （1）

19、 直接浸润 结肠癌穿透肠壁 后可 浸润 邻近器官，如乙状结肠 癌肿常侵犯膀胱、子宫、输尿管，横结肠癌肿可侵犯胃壁，甚至形成 内瘘。 （2） 淋巴 转移 是结肠 癌最常见的播散方式。常先累及邻近病变 部位的 淋巴结，再至所属的动脉旁 淋巴结，以后可经肠系膜上下动脉 根部淋巴结至腹主动脉旁 的淋巴结并向上转移； 晚期病人可出现左锁 骨上淋巴结转移。 （3） 血行转移不多见。晚期病人，其癌细胞可经门静脉系 统进 入体循环向远处转移，常见部位为 肝和肺，少数可有脑或骨骼转移。 （ 4 ）种 植 播 散 当 癌 肿 穿 透 肠 壁 后 ，癌 细 胞 可 脱 落 、种 植 于 腹 膜 或其他器官表面。 【

20、临床表现】 早期结肠癌病人多 无症状或症状轻微，易被忽视。 随着病程的 发展与病灶的 增大，产生一系列症状。 1排便习惯和粪便性状改变 是最早出现的症状，多表现为 大便 次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液。 2腹痛 常为定位不确切的 持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀 感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛。 3肠 梗阻症状 一 般属晚期 症状 ，多呈 现 慢性低位 不完全性 肠梗 阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全性梗阻 时，症状加剧。 4全 身症 状 由于 慢性失血 、癌 肿溃 烂、感 染 、毒 素吸 收等，病 人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现恶病质。

21、 右半和左半结肠癌因位置不同，临床表现各异：右半结肠肠腔 较 大， 肿瘤 多突 出于肠 腔 ， 呈 菜花 状；粪便 稀 薄， 可有 腹泻、便 秘交 替 出现 ；有 便血 ， 血与大 便混 合。 特点为贫 血 、腹 部包 块和 消瘦 ， 肠 梗阻较少见；左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄， 加 之肠 内粪 便多 已成形， 故特 点为 肠梗阻 ， 排 便困 难。 肿瘤破溃 时， 粪 便表 面亦 可染 有鲜血或 粘液 。由 于症状出 现 较早 ， 病 人就诊亦 早。 【辅助检查】 1大便隐 血试 验 结 肠 癌早期可 能有 少量 出血 ，故隐血试验 多 阳 性。 2乙状 结肠 镜或纤维

22、结肠 镜检 查 可直 视 病灶并取 活组织作 病理 学检查。是诊断结肠癌最有效、可靠的方法。 3影像学检查 （ 1）X 线钡 剂灌 肠 或 气钡双重 对比造影 检 查 可观 察结 肠运动和 显示结肠内的异常形态。 （2）B 超 和 CT 检查 可 提 示腹部 肿 块、腹腔 内肿 大淋 巴结 和 有 无肝内转移等。 4CEA 测 定 诊断 特异 性不 高， 但对 判断 病 人预后、 疗效 和 复 发有一定作用。 【处 理原 则】 以 手术为主 的综合治 疗。 1手术治疗 2姑 息性手术 适 用于 晚期 癌肿 ，有 远处转移 ，但 局部 癌肿 尚能 切除者。可作癌肿所在肠段局部切除及肠吻合术。肝内

23、有转移癌而尚 能切除者， 3结 肠 癌并发 急性 肠梗 阻的处理 在 行胃肠 减 压，纠 正 水、电 解 质、酸碱失衡后，作手术处理。右半结肠癌梗阻较适合于作一期切除 肠吻合术；若病人全身情况差，可先行切除肿瘤、肠道造瘘或短路手 术；待病情稳定后，再行二期手术。分期手术常适用于左半结肠癌致 完全性肠梗阻的病人。 2非手术治疗 （1）化疗 配合根治性切除手术，可提高 5 年生存率。目前多采 用 以 5-氟脲 嘧 啶为 基础 的联 合化疗方 案。 （ 2 ）中 医 药 治 疗以 中 药 补 益 气 血 、调 理 脏 腑 ，配 合 化 疗 或 手 术 后治疗，可减轻毒幅作用。 第四 节 直肠 癌 直

24、 肠 癌 （ carcinoma of rectum ） 是 消 化 道 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 发 病 率 仅 次 于 胃 癌 。我 国 直 肠 癌 发 病 年 龄 中 位 数 在 45 岁 左 右 。青 年 人 发病率有增高趋势。 【 病因】 病因尚不 清楚，可 能与 下列 因素有关。 1饮 食习惯流行病学显示，高脂肪、高 蛋白饮食使大肠内细菌 组成改变，胆酸、胆盐增加，被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃、 甲基胆蒽。低纤维食物使粪便通过肠道速度减慢，致癌物质与肠粘膜 接触时间延长，增加致癌作用。 2直肠慢性炎症 如溃 疡性结肠炎、血吸 虫病使肠粘膜处于反 复破损和修复状

25、态而癌变。 3 直肠 腺瘤 癌变以家族 性腺 瘤和 绒毛腺瘤 癌变率为 高。 4遗传因素 临床观察 到为数不少的结、 直肠癌家族，说明直 肠癌可能与遗传因素有关。 【病理 和分 型】 直 肠癌 多发生在腹膜 返折 以下 的直 肠壶 腹部。 1.大体分型：溃疡型；肿块型；浸润型。 2 .组织学分类：腺癌；粘液癌；未分化癌；其他，如鳞 状细胞癌、恶性黑色素瘤 3. 临床病理分期 采用 Dukes 分期法。 A 期： 癌肿浸润深度限于直肠壁内， 未超出浆肌层且无淋巴结转 移。 B 期： 癌肿 穿透浆肌 层， 亦可 侵入浆膜 外或直肠周 围组织， 但尚 能整块切除，且无淋巴结转移。 C 期： 癌肿 侵

26、犯肠壁 全层 且有 淋巴结转 移。其中， 伴癌灶附 近及 系膜淋巴结转移者为 C1 期；伴系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治性 切 除 者 为 C2 期 。 D 期： 癌肿 伴有远处 转移 ，或 因局部广 泛浸润或淋 巴结广泛 转移 不能根治性切除。 4扩散和转移方式 （1）直接 浸润 直肠癌多向肠管 周围 及肠 壁深 层浸润性生长 ，沿 纵轴扩散者较少。 （ 2 ）淋 巴 转 移 是 主 要 的 转 移 途 径 。上 段 直 肠 癌 向 上 沿 直 肠 上 动 脉，经肠系膜下动脉根部淋巴结、沿腹主动脉旁淋巴结向上转移。下 段直肠癌以向上方和侧方转移为主。齿状线周围癌肿可向上、侧、下 方转移。向

27、下方可转移至腹股沟淋巴结。 （3）血行转 移 直肠 癌侵入静 脉后 ，癌细胞可 经门静脉 转移 至肝 ； 也可由髂静脉进入体循环转移至肺、骨和脑。 （4）种植 播散 较少见。 上段 直肠 癌偶有种 植转 移。 【临床 表现 】 早期 多无明显 症状 ，至癌肿 增 大并 有溃 疡时 ，方 症状明显。 1直肠 刺激 症状 癌 肿刺激直 肠产 生频 繁便意，致排便 习惯 改变 ， 便前感肛门下坠，有里急后重排便不尽感；晚期有下腹痛。 2粘 液血便 癌肿破溃时，大 便表面带血及粘液。血 便是直肠癌 病 人最 常见 的症 状， 85%病例 早期出现 便血，出 血量 由 少到 多。 感染 时可出现脓血便。

28、 3肠 腔狭窄症状 随肿瘤增大，肠 腔变窄，粪便逐渐变细。癌 肿 造 成肠 管部 分梗 阻时可表 现为 腹部 胀、痛或 阵发 性绞 痛，肠 鸣音亢进 ， 排便困难。 4晚期症状 癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛；侵 犯 骶前神经则发生持续性剧烈疼痛。出现肝转移时有腹水、肝肿大、黄 疸、贫血、浮肿等恶病质表现。 【辅助检查】 1大 便潜血试 验 有利 于早期诊 断 2 直肠指检 是诊断 直肠癌的 主要 方法 3 内镜检查包括直 肠镜 、乙 状结 肠镜和纤 维结肠镜 检查 4影像学检查 （1）X 线钡 剂灌肠或 气钡双重 对比造影 检查 对直 肠癌 的诊断意 义不大，可用以排除结、直肠多发癌

29、和息肉病。 （2）B 超直肠腔内 超声检查 能了 解直 肠癌的浸润 深度 及局 部淋 巴转移情况。 （3）CT 检 查 可了 解直肠癌 在盆 腔内 的扩散情况 、肝 内有 无转 移等。 5CEA 测定 对早期直肠癌的诊断价值不大。对判断 病人预后 和复发有一定作用。 6其它检查 直 肠下 端癌肿较 大时，女病人应 作阴道双 合诊 检查 。 男 性病 人有 泌尿 系统症状 时，应作 膀胱 镜检 查，以 了解 癌肿 浸润范围 。 【处理 原则 】 以手 术切除为 主， 术前术后 辅 以放 疗和 （或 ）化 疗。 1手术治疗 （1）直 肠癌根治术切除范围包括癌肿，足够的两端肠段、已 侵 犯 器官 的

30、全 部或 部分、四周 可能 被浸 润的 组织及全 直肠 系膜 和淋巴结 。 根据癌肿在直肠的位置不同，有以下几种术式：局部切除术；腹 会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）；经腹腔直肠癌切除术（直肠 前切除术，Dixon手术）；经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手 术 （ Hartmann 手 术 ） （ 2）姑息性手 术 晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可 行乙状结肠 双腔 造口 。 2非手 术治疗 （ 1）放疗和化疗 较晚期的 直肠癌可先在手术 前放疗，使部 分不 能手术 的病人能因此而行根治 性切 除。术后放疗仅适用于晚期病人、 手术未达到根治或局部复发的病人。化疗作为根治性手术的

31、辅助治疗 可提高 5 年生存率，给药途径有区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给 药、术后腹腔置管灌注给药等。 （2）局部 治疗 对低位直肠癌造 成肠 管狭 窄且 不能 手术者，可 用 电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗，以改善症状。 （3）其他治疗 有基因治疗、导 向治疗、免 疫治疗等，但 尚处于 探索阶段。 第五节 结 直肠 癌病 人的护理 【护理评估】 （一）术前评估 1健康史 （1） 一 般资 料： 年龄 、性 别、 饮食习惯。 （2）家 族史：有 无家族性息肉，家 族中有无大肠癌或其他肿瘤患 者。 （3）既 往史：既 往是否有溃疡性结肠炎、克 罗恩病、腺 瘤病史或 手术治疗史。 2身体状 况

32、了解疾病 性质和手 术 耐受 力情况。 （1）病 人大便习惯改变，腹泻、便 秘、大 便带血、粘液和脓液的 情况。腹部有无肿块、肿块大小、活动度及压痛程度。 （2）检查结果 ，如 隐血试验、 直肠 指检 、X 线检 查 、B 超、 CT 检查和内镜检查，重要脏器功能检查结果及肿瘤转移的情况。 （3）病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。 3 心 理 和 社 会 支 持 状 况 （1）认 知程度：病 人和家属对疾病的认识，对 手术治疗的接受程 度，对结肠造口知识及手术前配合知识的了解和掌握程度。 （2） 心理 承受 程度：病 人对 接受 手术 及 手术可能 导致 的并 发症 、 结肠造口带来的自我形象

33、紊乱和生理机能改变的恐惧、焦虑程度和心 理承受力。 （ 3）经济状 况：家庭 对病 人手 术及 进一步治 疗的 经济 承受能力 。 （二）术后评估 1康复状况 （1） 病人生命体征、伤 口引流管是否通畅，引流液的色、质、量 及切口愈合情况等。 （2） 病人术后有无出血、感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄 及造口周围皮炎等并发症。 2心 理和 认知 状况 病 人术后心理适 应程 度，病人 及家 属对 有关 结、直肠癌的健康教育内容，包括结肠造口自理知识的掌握程度。 【 护理 诊断 /问 题 】 1焦 虑 与对癌症 、手术的 恐惧 及结 肠造口影响 生活、工 作的 忧虑有关。 2知识 缺乏 缺乏有

34、 关肠道手 术的 注意 事项及结肠 造口的护 理知 识。 3 自我形象 紊乱 与腹部 结肠 造口 的建 立、 排便方式改变 有关 。 4自 理能 力缺 陷综合症 与手术 创 伤、术后引流 和结 肠造口 有关。 5潜在并发症：感染、吻合口瘘、出血。 【预期目标】 1病人焦虑减轻。 2病人掌握疾病有关知识。 3病人能适应自我形象的变化。 4病人自理能力提高。 5病人术后并发症能得到预防、及时发现和处理。 【护理措施】 （一）术前护理 1心理护 理 癌肿的诊 断、检查 时 的难 堪、手术 和诊 治的生理 、 经济负担都可能令病人产生较严重的不良心理反应。若需做结肠造口 时，病人承受的打击将更大，会感

35、到自我形象受损及对生活、工作失 去信心，有些病人甚至拒绝手术。 。 2加 强营 养 结、直 肠 癌病 人由 于长 期食 欲下 降、腹 泻 及癌 肿消 耗，可导致营养不良、低蛋白血症。术前应多给予高蛋白、高热量、 丰富维生素、易于消化的少渣饮食。必要时，少量多次输血，以纠正 贫血和低蛋白血症。若病人脱水明显，注意纠正水、电解质及酸硷平 衡的紊乱，以增强其对手术的耐受性。 3肠 道准备 术前 清洁 肠道 ，可 以减 少术中污 染，防 止 术后 腹胀 和切口感染，有利吻合口愈合。 (1) 传统肠道准备法：术前3日进少渣半流质饮食，术前2 日起进流质饮食；术前3日，番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻

36、剂硫酸镁1520g或蓖麻油30ml，每日上午1次。手术前2日晚用1% 2%肥皂 水灌 肠 1 次，手 术 前 1 日 晚 清洁 灌肠 ； 口 服抗 生素 ，抑 制肠 道细菌，如卡那霉素1g，每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；因控 制 饮食 及服 用 肠 道杀菌 剂 ， 使 维生 素 K 的 合成 及吸 收减 少 ， 需补 充维 生 素 K。 (2) 全肠道灌洗法：于术前1214小时开始口服37 T左右等渗 平 衡电 解质 液( 用 氯 化钠 、碳酸 氢钠 、氯化 钾配 制)，引 起容 量性 腹泻 ， 以 达到 彻底 清洗 肠 道目的 ，一 般灌 洗全 过程 约需 3 4 小 时 ，灌洗 液量

37、 不 少 于 6000ml 。灌 洗液中也 可加 入抗 菌 药 物。年 迈 体弱 ，心 肾等 脏器 功 能障 碍和 肠梗 阻者， 不 宜选 用 。 ( 3) 甘露 醇口 服肠 道 准 备法 ： 术 前 1 日 午餐 后 0.5 2 小 时 内口 服 5% 10%的 甘 露醇 1500ml 左右 。因 甘露 醇为高渗 性，口 服 后可 吸收 肠 壁水 分， 促进 肠 蠕动， 起到 有效 腹泻 ， 达 到 清洁 肠道 的效果。 采用 此 法基 本不 改变 病人饮食 或术 前 2 日 进 少渣 半 流 质 饮食 。 但 因甘 露醇 在 肠道 内被 细 菌 酵解， 可 因术 中使 用 电刀而 产 生易

38、 引起 爆炸的气 体， 应 予注 意； 对年 老体弱、 心、 肾功 能不全 者 禁 用 。 4阴道冲 洗 女病人若 肿瘤已侵 犯阴 道后 壁，术前 3 日 每晚 需冲 洗阴道。 5手术 日 晨 放置 胃管 和留 置导 尿管 有梗 阻症 状的 病人 应及早放 置 胃管 ， 减 轻腹 胀。 留置 导尿 管可 维持膀胱 排 空， 预防 手 术 时 损 伤及 因 直肠 切除 后膀 胱后倾或 骶神 经损 伤所致的 尿 潴留 。 直 肠 癌根治 术后 需 较长 时间 保留 尿管，为 防滑 出， 应放置气 囊 （ Foley 氏） 导尿 管。 （二）术后护理 1严密观察病情 术后应每半小时测量血压、脉搏、呼

39、吸，46 次以后改为每小时一次， 病情平稳后延长间隔时间。 2体位 病情平稳者， 可改半卧位， 以利腹腔引流。 3饮 食 禁食、胃 肠减压期间由静脉补充水和电解质，准 确记录 24 小时出入水量，防止水和电解质失衡。23 日后肛门排气或结肠造 口开放后即可拔除胃肠减压， 进流质饮食；若无不良反应， 改为半流 质饮食，术后 1 周可进少渣饮食， 2周左右可进普食，应给予高热量、 高 蛋白 、 丰 富维 生素、 低 渣的 食物 。 4留置导尿管护理 导尿管约放置 2 周，必须保持其通畅，防止 扭曲、 受压；观察尿液情况， 详细记录。每日二次做尿道口护理。拔 管前先试行夹管，可每 46 小时或病人有

40、尿意时开放，以训练膀胱舒 缩 功能 ， 防 止排 尿功能障 碍。 5腹腔引流管的护理 保持骶前引流管通畅， 避免受压、 扭曲、 堵塞， 防止渗血、 渗液潴留于残腔；观察记录引流液的色、 质、 量。 骶前引流管需待引流液量少、色清方可拔除，一般引流 5 7天。引流 管周围敷料湿透时应及时更换。 6结肠造口护理 （1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口， 外层敷料渗湿后应及时更换， 防止感染。注意有无因张力过大、 缝合 不严、 血运障碍等原因导致肠段回缩、 出血、 坏死。 （2）保护腹壁切口：结肠造口一般于术后 2 3 天开放。开放后 取 侧卧 位， 用塑 料薄膜将 腹壁 切口 与造口隔 开， 以 防流 出的稀薄 粪便 污 染腹 壁切 口， 导致感染 。 （3 ）正确使用造口袋，保护造口周围皮肤：选择袋口合适的造 口 袋。袋口 对准造口 贴紧， 袋囊朝下， 用有弹性的腰带固定造口 袋。 更换造口 袋， 当造口 袋内充满三分之一排泄物， 须及时更换。先用 中 性 皂 液 或 0.5% 洗 必 泰 溶 液 清 洁 造 口 周 围 皮 肤 ， 再 涂 上 氧 化 锌 软 膏 ， 防止皮炎和皮肤糜烂；观察造口 周围皮肤有无红、 肿、 破溃等现象。 除使用一次性造口袋外，病人可备34个造口袋用于更换，使