好医生-常见消化道早期肿瘤的病理诊断试题及答案

好医生--常见消化道早期肿瘤的病理诊断试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.胃早期癌中，下列哪项病理特征最能提示黏膜内癌（M癌）而非高级别上皮内瘤变（HGIN）？A.腺体结构紊乱但基底膜完整B.细胞异型局限于上皮层上1/3C.单个或簇状异型细胞突破基底膜侵入固有层D.核分裂象增多但局限于腺颈部答案：C解析：黏膜内癌的诊断要点在于肿瘤细胞突破基底膜并侵入固有层，即使浸润深度<500μm，仍属于M癌；HGIN则局限于上皮层内。2.结肠镜活检示“管状腺瘤伴局灶黏膜内癌”，若切片中可见黏膜肌层被纤细的平滑肌束包绕，但未见肿瘤穿越该层，应如何分期？A.Tis（M）B.T1aC.T1bD.T2答案：A解析：肿瘤未穿透黏膜肌层，仍属Tis（M），即黏膜内癌；T1a指突破黏膜肌层但浸润深度<1000μm，T1b指浸润至黏膜下层浅层。3.早期食管癌ESD标本，镜下测量肿瘤最深处距黏膜肌层上缘垂直距离为350μm，未见脉管侵犯，应报告为：A.pT1a-MMB.pT1a-EPC.pT1a-LPMD.pT1b-SM1答案：C解析：EP为上皮层内，LPM为固有层内<200μm，MM为黏膜肌层内或穿透；350μm位于固有层深部但未达黏膜肌层，属LPM。4.胃底腺型胃癌中，下列免疫组化组合最具诊断价值的是：A.MUC5AC(+)MUC6(−)P53弥漫强(+)B.MUC6(+)MUC5AC(−)P53野生型H+/K+-ATPase(+)C.MUC2(+)CDX2(+)P53突变型D.MUC1(+)E-cadherin缺失答案：B解析：胃底腺型胃癌起源于底腺颈部干细胞，表达MUC6及质子泵H+/K+-ATPase，P53多为野生型，缺乏肠型标记MUC2/CDX2。5.早期直肠癌ESD标本，垂直切缘见一簇游离的异型腺体，周围无炎症反应，下一步最佳处理是：A.报告R0切除，无需追加治疗B.报告R1切除，建议补切C.深切3mm再制片，确认是否切缘残留D.行免疫组化CK确认腺体性质答案：C解析：垂直切缘出现游离腺体需排除人工移位或真正残留；通过深切连续切片可明确腺体与切缘关系，避免过度或不足治疗。6.下列哪项不是Barrett食管早期腺癌的病理危险信号？A.腺体筛状结构B.细胞极性消失伴核上移C.基底膜完整但核浆比增高D.腺体间质界面呈“锯齿状”浸润答案：C解析：基底膜完整仅提示HGIN；其余三项均提示可疑浸润癌。7.胃早期signet-ringcellcarcinoma若浸润深度200μm、宽度<5mm，无脉管侵犯，淋巴结转移风险约为：A.<1%B.2–5%C.8–10%D.>15%答案：B解析：根据JGES指南，满足“2cm以内、黏膜内、无脉管侵犯”的signet-ring型早期胃癌，淋巴结转移风险约2–5%。8.结肠锯齿状病变中，哪项分子改变最支持传统锯齿状腺瘤（TSA）而非增生性息肉（HP）？A.BRAFV600E突变伴MGMT甲基化B.KRAS突变伴CIMP-lowC.BRAFV600E突变伴p16过表达D.KRAS突变伴全基因组高甲基化答案：B解析：TSA常见KRAS突变及CIMP-low，而HP/HSSP多BRAF突变伴CIMP-high；p16过表达并非特异性。9.早期胃癌ESD标本，水平切缘见“腺体断裂”现象，周围间质纤维化明显，最可能的解释是：A.电刀热损伤造成的人工断裂B.肿瘤出芽导致腺体不连续C.既往活检所致瘢痕D.切缘真正残留答案：D解析：间质纤维化提示肿瘤曾浸润并诱导间质反应，结合腺体异型，应考虑切缘残留；热损伤通常伴凝固坏死而非纤维化。10.胃型早期癌中，若免疫组化呈MUC5AC(+)MUC6(+)MUC2(−)CDX2(−)P53突变型，最可能的组织学分型为：A.胃底腺型B.幽门腺型C.肠型D.混合型答案：B解析：幽门腺型胃癌表达胃型黏液MUC5AC/MUC6，缺乏肠型标记，P53可突变；胃底腺型P53多为野生型。11.早期乙状结肠腺癌ESD，镜下测量黏膜下层浸润深度800μm，宽度1.2mm，可见一簇肿瘤芽（1个高倍视野5个细胞簇），脉管侵犯阴性，应分期为：A.T1aB.T1b-SM1C.T1b-SM2D.T2答案：C解析：SM1指浸润深度<1000μm且宽度<1mm；本例深度800μm但宽度>1mm，属SM2。12.胃早期癌垂直切缘“无法评估”最常见原因是：A.切片方向倾斜B.电刀热损伤严重C.标本钉板时过度拉伸D.切片未通过肿瘤中心答案：A解析：切片方向倾斜导致基底膜与刀口不在同一平面，难以判断浸润最深处与切缘关系。13.早期直肠癌中，下列哪项病理参数与淋巴结转移相关性最高？A.肿瘤出芽等级Bd2B.浸润深度SM1C.低分化腺癌D.脉管侵犯阳性答案：D解析：多因素分析显示，脉管侵犯（LVI）是T1期结直肠癌淋巴结转移的独立最强因子。14.胃早期signet-ring癌与良性印戒细胞样改变的关键鉴别点是：A.细胞核偏心B.胞质内黏液空泡C.细胞排列呈单层或散在浸润D.细胞黏附性丧失并挤压周围腺体答案：D解析：良性印戒细胞样改变（如透明细胞乳头状增生）仍保持细胞黏附，不挤压周围结构；癌性印戒细胞黏附性丧失，呈“挤压”或“漂浮”样浸润。15.早期食管癌pT1a-EP与HGIN的最可靠分界线是：A.基底膜完整B.肿瘤厚度<200μmC.无脉管侵犯D.肿瘤腺体呈“出芽”样突破基底膜答案：D解析：EP指肿瘤仍局限上皮层内，基底膜完整；一旦见单个细胞或腺体穿透基底膜即升为LPM，即使厚度<200μm。16.胃腺瘤伴局灶癌变，若癌变区Ki-67指数达80%，P53弥漫强阳性，提示：A.低级别进展风险B.高增殖活性，需密切随访C.癌变已具备浸润潜能D.与幽门螺杆菌感染无关答案：C解析：Ki-67>60%且P53弥漫强阳性提示突变型P53积累，已跨越“腺瘤-癌”序列，具备浸润潜能。17.早期结直肠癌中，肿瘤出芽分级采用国际“ITBCC2016”标准，高倍视野指：A.0.095mm²B.0.238mm²C.0.385mm²D.0.785mm²答案：B解析：ITBCC标准采用0.238mm²（×20物镜，×10目镜，视野直径0.55mm）。18.胃早期癌ESD标本，镜下见肿瘤紧邻垂直切缘，最近距离<50μm，但未见腺体断裂，间质无反应，应报告：A.R0B.R1（可疑）C.RxD.R0（但需备注“切缘极近”）答案：D解析：日本胃癌学会规定，肿瘤与切缘距离<100μm但无明确断裂仍算R0，但需在备注中提示“极近切缘”，以便临床权衡追加手术。19.早期直肠癌ESD，若肿瘤呈低黏附性生长，镜下见“日本JNET分型2B”样腺管，但无明确浸润，应首先：A.行PAS染色排除黏液癌B.深切评估是否穿透黏膜肌层C.行Desmin染色显示黏膜肌层D.报告HGIN，建议随访答案：B解析：JNET2B提示可疑浸润，需连续切片明确是否穿透黏膜肌层；Desmin虽可显示肌层，但不能替代连续评估。20.胃底腺型胃癌与良性胃底腺息肉的最可靠鉴别免疫标记是：A.β-catenin核阳性B.Ki-67增殖带上移C.MUC6弥漫强阳性D.P53过表达答案：B解析：胃底腺息肉Ki-67阳性带位于腺颈部；癌变时增殖带上移并弥漫扩展，β-catenin核阳性仅见于少数病例，非特异。二、配伍题（每空1分，共10分）A.pT1a-EPB.pT1a-LPMC.pT1a-MMD.pT1b-SM1E.pT1b-SM221.早期胃癌，肿瘤浸润固有层，最深处距黏膜肌层上缘150μm，未见肌层侵犯22.早期结肠癌，肿瘤穿透黏膜肌层，浸润黏膜下层深度600μm，宽度0.8mm23.早期食管癌，肿瘤局限于上皮层，基底膜完整24.早期胃癌，肿瘤穿越黏膜肌层，但未达黏膜下层1/325.早期直肠癌，肿瘤浸润黏膜下层深度900μm，宽度1.5mm答案：21-B22-D23-A24-C25-E三、判断题（每题1分，共10分，正确写“T”，错误写“F”）26.胃早期signet-ring癌若浸润深度<500μm，可完全忽略淋巴结转移风险。27.结直肠TSAs常伴BRAFV600E突变，且CIMP-high。28.早期胃癌中，P53突变型提示预后较野生型差。29.食管癌pT1a-MM与pT1b-SM1的淋巴结转移风险无差异。30.肿瘤出芽Bd1与Bd2的界定为1个高倍视野5个芽。31.胃底腺型胃癌可表达H+/K+-ATPase。32.结肠锯齿状病变一旦伴细胞异型，即可诊断TSA。33.早期直肠癌SM1浸润深度<1000μm且宽度<1mm。34.胃腺瘤伴局灶癌变，若水平切缘1mm，可报告R0。35.免疫组化D2-40阳性提示静脉侵犯。答案：26-F27-F28-T29-F30-F31-T32-F33-T34-T35-F四、填空题（每空2分，共20分）36.胃早期癌中，肿瘤浸润深度≤________μm且宽度≤________mm，可定义为“微小浸润癌”。答案：500，137.国际ITBCC2016将肿瘤出芽分为三级，其中Bd2指________个芽/0.238mm²。答案：5–938.胃底腺型胃癌的免疫表型可写为：MUC6(________)H+/K+-ATPase(________)P53(________)。答案：弥漫+，局灶+，野生型39.早期结直肠癌脉管侵犯的诊断金标准染色为________与________组合。答案：D2-40，EVG40.早期胃癌ESD标本，垂直切缘最近距离<________μm时，需在报告备注“切缘极近”。答案：100五、简答题（每题10分，共40分）41.患者男，58岁，胃角ESD标本，镜下示管状腺瘤背景中见局灶腺体筛状增生，细胞核上移、极性消失，基底膜尚完整，但PAS染色见个别腺体基底膜不连续，Masson三色示腺体周围间质轻度胶原化。请给出病理诊断及依据，并说明是否需报告“癌变”。答案：诊断：高级别上皮内瘤变（HGIN），可疑局灶黏膜内癌，建议深切及免疫组化辅助。依据：1.筛状结构、核极性消失为高级别异型；2.PAS示基底膜不连续提示可能早期突破；3.间质胶原化提示肿瘤-间质反应，支持浸润。处理：连续切片并加做CK免疫组化，若证实单个细胞或腺体穿越基底膜，则升级为“黏膜内癌（Tis）”，否则维持HGIN。42.早期直肠癌ESD，肿瘤浸润深度800μm，宽度1.1mm，可见2个淋巴管侵犯（D2-40+），肿瘤出芽Bd2，分化程度为中分化腺癌。请给出pT分期、出芽分级、并评估淋巴结转移风险，提出临床建议。答案：pT分期：T1b-SM2（深度<1000μm但宽度>1mm）；出芽分级：Bd2；淋巴结转移风险：约15–20%；建议：追加根治性切除（低位前切除或ISR）并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，或经MDT讨论后行放化疗联合观察（若患者拒绝手术）。43.女，45岁，结肠镜见升结肠LST-NG，EMR后病理示传统锯齿状腺瘤伴局灶细胞异型，KRAS突变，CIMP-low，未见浸润。请解释KRAS与CIMP-low在TSA中的意义，并说明随访策略。答案：KRAS突变伴CIMP-low为TSA经典分子表型，与BRAF突变/CIMP-high的HP/HSSP不同，提示其可通过“KRAS-CIMP-low-甲基化”途径进展为MSI-L结直肠癌。因未见浸润，完整EMR已达治愈，建议术后1年复查结肠镜，若复发可重复切除。44.胃早期signet-ring癌ESD，肿瘤最大径1.3cm，浸润深度450μm，未见脉管侵犯，水平及垂直切缘均阴性。请写出病理报告要点，并说明是否需追加手术。答案：病理报告要点：1.肿瘤类型：早期胃癌，signet-ringcell型；2.大小：1.3cm；3.浸润深度：黏膜内（450μm）；4.切缘：R0；5.脉管侵犯：阴性；6.出芽：Bd1；7.分期：pT1a(M)。追加手术：根据JGES2021标准，满足“≤2cm、黏膜内、无脉管侵犯”的signet-ring型早期胃癌，淋巴结转移风险<5%，可密切随访，无需追加手术。六、病例分析题（每题20分，共40分）45.患者男，62岁，胃镜示胃体上部Ⅱc病变，ESD后标本4.2cm×3.0cm，肿瘤最大径1.8cm，镜下示腺管状结构伴局灶筛状，细胞轻-中度异型，浸润深度测得650μm，宽度1.2mm，可见一簇异型腺体紧邻垂直切缘（最近50μm），Masson三色示切缘侧间质轻度胶原化，D2-40及EVG均阴性，Ki-67热点区40%，P53弥漫强阳性。问题：1.给出pT分期及切缘状态；2.评估淋巴结转移风险；3.提出病理报告备注及临床建议。答案：1.pT1a-LPM（650μm<黏膜肌层下缘，宽度1.2mm但深度未穿越肌层）；切缘R0（极近）。2.淋巴结转移风险约3–5%（P53突变提示生物学侵袭性增加，但无脉管侵犯）。3.报告备注：“垂直切缘最近距离50μm，伴间质纤维化，建议临床结合超声内镜及MDT讨论是否追加手术或密切随访。”临床可选：a.保守随访（3月、6月、12月胃镜+活检）；b.若患者焦虑或合并溃疡瘢痕，可行腹腔镜下局部切除。46.患者女，51岁，结肠镜示直肠距肛缘8cmLST-G，ESD后整块标本5cm×4cm，肿瘤最大径2.5cm，镜下示中-低分化腺癌，浸润深度1.2mm，宽度2.0mm，肿瘤出芽Bd2，可见1个静脉侵犯（EVG+），水平切缘阴性，垂直切缘最近200μm，未见神经侵犯。问题：1.给出pT分期及切缘状态；2.列出淋巴结转移高危因素；3.提出病理报告结论及临床处理建议。答案：1.pT1b-SM2（深度1.2mm>1mm，宽度>1mm）；R0。2.高危因素：SM2、低分化、出芽Bd2、静脉侵犯。3.报告结论：“早期直肠癌，T1b-SM2，R0切除，伴静脉侵犯及出芽Bd2，淋巴结转移风险>20%。”建议：追加根治性直肠前切除并D3淋巴结清扫；若患者强烈保肛意愿，可先行放化疗后进入“观察等待”程序，但需充分知情。七、免疫组化与特殊染色案例分析（共20分）47.胃早期病变，HE示腺体呈不规则分支，细胞核上移，基底膜疑似断裂。免疫组化结果：PAS：基底膜局灶不连续；CKpan：证实异型腺体；MUC5AC：+；MUC6：+；MUC2：−；CDX2：−；P53：弥漫强+；Ki-67：上皮层上1/3约60%；Desmin：显示黏膜肌层完整，肿瘤未穿越。问题：1.诊断；2.分期；3.解释P53弥漫强阳性的意义。答案：1.高级别上皮内瘤变，局灶可疑黏膜内癌，建议再深切。2.若深切仍无明确穿透，则维持Tis（M）；若证实穿透，则T1a-LPM。3.P53弥漫强阳性提示突变型P53积累，已跨越“腺瘤-癌”关键步骤，即使目前未明确浸润，亦提示高进展风险，需密切随访或考虑补切。八、计算与绘图题（共20分）48.早期结肠癌ESD标本，镜下测得肿瘤浸润最深处与黏膜肌层下缘垂直距离为d=850

μm1.浸润深度占黏膜下层比例η；2.按日本结直肠癌研究会分级，该肿瘤属于SM1还是SM2；3.若肿瘤出芽数为8个/0.238mm²，写出出芽分级。答案：1.η=2.因d<1000

3.8个芽对应Bd2。九、综合论述题（共20分）49.结合最新文献，阐述“胃底腺型胃癌”与“幽门腺型胃癌”在免疫表型、分子改变、临床行为及病理诊断陷阱上的差异，并给出鉴别诊断流程图（文字描述）。答案：胃底腺型胃癌（GA-FG）起源于底腺颈部干细胞，表达MUC6、H+/K+-ATPase，P53多为野生型，常见GNAS突变，罕见TP53突变，生长缓慢，内镜下呈SMT样隆起，病理易误诊为良性息肉。幽门腺型胃癌（G