神经损伤定位(1)

1、神经损伤定位神经损伤定位 感觉系统 概述 感受器感受器躯干四肢皮肤感受器躯干四肢皮肤感受器 周围突周围突脊脊N N 第一级第一级N N元元 脊脊N N节节 中枢突中枢突 后根外侧部后根外侧部 背外侧束中上升背外侧束中上升1-21-2节段节段 第二级第二级N N元元 交叉交叉 白质前连合白质前连合 第三级第三级N N元元 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 投射纤维投射纤维 丘脑上辐射（内囊后肢）丘脑上辐射（内囊后肢） 中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 中央前回中央前回 大脑皮质大脑皮质 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束 脊髓丘系脊髓丘系 对对 侧侧 脊髓脊髓 I、V、VII、VII

2、I层层 中脑中脑 脊髓脊髓 延髓延髓 脑桥脑桥 感受器感受器 躯干四肢肌腱、关节躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器、皮肤感受器 周围突周围突脊脊N N 第一级第一级N N元元脊脊N N节节 中枢突中枢突 后根内侧部后根内侧部 薄束、楔束薄束、楔束 第二级第二级N N元元薄束核、楔束核薄束核、楔束核 交叉交叉丘系交叉丘系交叉 第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 投射纤维投射纤维丘脑上辐射丘脑上辐射 中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 中央前回中央前回 大脑皮质大脑皮质 内侧丘系内侧丘系 对对 侧侧 ( (内囊后肢内囊后肢) ) S5S5 C8C8 T4T4

3、L3L3 延髓延髓 脑桥脑桥 中脑中脑 一一 脊髓损伤的概念脊髓损伤的概念 发生率：全世界每年有发生率：全世界每年有15-40例例/百万人口。百万人口。 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。 前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者 是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、 压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成 的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊

4、髓损伤常的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常 常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚 胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积， 使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉 破裂，产生继发性出血性坏死。破裂，产生继发性出血性坏死。 脊髓的节段脊髓的节段 脊髓的位置和外形脊髓的位置和外形 （二）脊髓损伤的一些表现（二）脊髓损伤的一些表现 脊髓全横断脊髓全横断 脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运脊髓

5、突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运 动丧失，反射消失，处于无反射状态，称为动丧失，反射消失，处于无反射状态，称为脊髓休克脊髓休克。 数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导 束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此 恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的 感觉和运动不能恢复。感觉和运动不能恢复。 脊髓半横断脊髓半横断 布朗布朗-色夸综合征色夸综合征 Brown-Sequard syndrome 损伤同侧平面以下位置觉、震动觉和精

6、细触觉丧失损伤同侧平面以下位置觉、震动觉和精细触觉丧失薄束、楔束薄束、楔束受损受损 同侧肢体上单位瘫（硬瘫）同侧肢体上单位瘫（硬瘫）皮质脊髓束皮质脊髓束受损受损 对侧身体损伤平面对侧身体损伤平面1 1、2 2节段以下的痛、温觉丧失节段以下的痛、温觉丧失脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束受损受损 同侧相应节段的下单位瘫同侧相应节段的下单位瘫前角运动神经元前角运动神经元受损受损 同侧肢体早期发红、发热，后期发绀、发冷、泌汗障碍同侧肢体早期发红、发热，后期发绀、发冷、泌汗障碍内脏运动束内脏运动束受损受损 S1脊神经损害（L5/S1间盘突出） 上肢神经损伤上肢神经损伤 周围神经损伤周围神经损伤 下肢神经损伤下肢

7、神经损伤 上肢神经损伤上肢神经损伤 Injury of upper limb nerve R桡神经桡神经 U尺神经尺神经 M正中神经正中神经 上臂和前臂皮肤的的神经分布上臂和前臂皮肤的的神经分布 (腹侧面腹侧面) 1腋神经腋神经(臂外侧皮神经臂外侧皮神经) 2桡神经：桡神经： (臂后侧皮神经臂后侧皮神经) 3肌皮神经（前臂外侧皮神经肌皮神经（前臂外侧皮神经) 4前臂内侧皮神前臂内侧皮神 5臂内侧皮神经臂内侧皮神经 6锁骨上神经锁骨上神经 返回返回 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 Brachial plexusBrachial plexus 根根 干干前股前股 束束 后股后股 C5 C6 C7 C8

8、T1 上上 中中 下下 外外 后后 内内 肌皮肌皮N 腋腋N 正中正中N 桡桡N 尺尺N 臂丛臂丛N组成及分支组成及分支 病因病因 多因外力牵拉引起，当外力使头多因外力牵拉引起，当外力使头 部和肩部向相反方向分离时，易引起部和肩部向相反方向分离时，易引起 臂丛损伤。臂丛损伤。 臂丛受损：外臂丛受损：外 伤、炎症、肿伤、炎症、肿 T1）：上）：上 肢远端肢远端 诊断诊断 臂丛神经损伤后，应按上肢各肌瘫臂丛神经损伤后，应按上肢各肌瘫 痪情况及感觉障碍情况，分析其损伤部痪情况及感觉障碍情况，分析其损伤部 位及范围，做好记录，定期复查，观察位及范围，做好记录，定期复查，观察 神经恢复情况。神经恢复情况

9、。 运运动动 上臂丛（上臂丛（C57） 不能伸曲、手内部不能伸曲、手内部 肌麻痹肌麻痹 感感觉觉 胸胸1-上臂内上臂内 侧中、下部侧中、下部 一般闭合牵拉伤，观察一般闭合牵拉伤，观察3个月无明显个月无明显 功能恢复或开放性、手术伤宜早期手术探功能恢复或开放性、手术伤宜早期手术探 查，行神经松解、缝合或移植术；如根性查，行神经松解、缝合或移植术；如根性 撕脱宜早期手术探查，神经移位术；修复撕脱宜早期手术探查，神经移位术；修复 手术。手术。 治治 疗疗 1、腋神、腋神 经经 axillary nerve 臂丛后束臂丛后束 -腋神经腋神经 -四边孔四边孔 -三角肌三角肌 损伤：肩损伤：肩 不能外展不

10、能外展 （肩部骨（肩部骨 突起，三突起，三 角肌区皮角肌区皮 肤感觉障肤感觉障 碍）碍） 2.肌皮神经肌皮神经 治疗治疗 一般一般3个月内肌力仍有不断个月内肌力仍有不断 恢复时，可继续观察。若在此期恢复时，可继续观察。若在此期 间毫无恢复，可以考虑手术探查间毫无恢复，可以考虑手术探查 3.3.桡神经损伤桡神经损伤 radial nerve 桡神经 （1）组成与走行）组成与走行 后束后束桡神经桡神经桡神经沟桡神经沟 肱肌、肱桡肌间肱肌、肱桡肌间浅深支浅深支 （2）分支分布）分支分布 臂部：皮支：臂和前臂背侧皮肤臂部：皮支：臂和前臂背侧皮肤 肌支：肱三头肌、肱桡肌、肌支：肱三头肌、肱桡肌、 桡侧腕

11、长伸肌桡侧腕长伸肌 深支：前臂伸肌深支：前臂伸肌 浅支：浅支： 手背桡侧半和桡侧二个半手背桡侧半和桡侧二个半 手指近节背面的皮肤手指近节背面的皮肤 桡神经沟处经紧贴肱骨，骨折时最容易受损桡神经沟处经紧贴肱骨，骨折时最容易受损 解剖生理要点解剖生理要点 在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧伸在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧伸 腕长肌和肱肌腕长肌和肱肌 浅支支配腕、手背部桡侧及桡侧两个半或三浅支支配腕、手背部桡侧及桡侧两个半或三 个半手指皮肤的背侧感觉。个半手指皮肤的背侧感觉。 深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂所深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂所 有伸肌有伸肌 桡神经损伤多数是

12、肱骨干骨折所引起桡神经损伤多数是肱骨干骨折所引起 桡神经损伤多属挤压伤，但亦有断裂者桡神经损伤多属挤压伤，但亦有断裂者 病病 因因 垂腕垂腕 垂指垂指 前臂旋前畸形前臂旋前畸形 手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区 临床表现临床表现 运动障碍：前臂伸肌瘫痪，运动障碍：前臂伸肌瘫痪，“垂腕垂腕” 感觉障碍：感觉障碍： 12掌骨间隙背掌骨间隙背 面皮肤最为明显面皮肤最为明显 桡桡 神神 经经 一般可先将骨折、脱位闭合复位，观一般可先将骨折、脱位闭合复位，观 察察23个月，若肱桡肌自行恢复，可继续个月，若肱桡肌自行恢复，可继续 观察。若无恢复宜早期手术探查，行神经观察。若无恢

13、复宜早期手术探查，行神经 修复手术。修复手术。 治治 疗疗 4.4.正中神经损伤正中神经损伤 median nerve （1）组成和位置）组成和位置 内侧束内侧束 正中神经正中神经 伴肱动脉伴肱动脉 外侧束外侧束 穿旋前圆肌穿旋前圆肌 经浅、深屈肌间经浅、深屈肌间 行于桡侧腕屈肌和掌长肌腱间行于桡侧腕屈肌和掌长肌腱间 经过腕管经过腕管 手掌手掌 （2）分支分布）分支分布 在前臂上部支配除尺侧腕屈肌及环在前臂上部支配除尺侧腕屈肌及环 指、小指指深屈肌以外的所有前臂屈肌指、小指指深屈肌以外的所有前臂屈肌 在肘部支配旋前圆肌在肘部支配旋前圆肌 在手掌部支配拇短展肌、拇对掌肌、在手掌部支配拇短展肌、拇

14、对掌肌、 拇短屈肌的浅头以及第一、第二蚓状肌拇短屈肌的浅头以及第一、第二蚓状肌 在感觉支配在感觉支配掌心、鱼际、桡侧三个半掌心、鱼际、桡侧三个半 手指掌面及中、远节手指的背面手指掌面及中、远节手指的背面 正正 中中 神神 经经 正中神经正中神经 病因病因 肱骨髁上骨折偶可引起挤压性损伤肱骨髁上骨折偶可引起挤压性损伤 前臂下部和腕部比较浅表，易被锐器损伤前臂下部和腕部比较浅表，易被锐器损伤 临床表现临床表现 在前臂上部受伤后，受该神经支配在前臂上部受伤后，受该神经支配 的肌肉活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌的肌肉活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌 外全部消失外全部消失 在腕部受伤，前臂肌功能良好，只在腕部

15、受伤，前臂肌功能良好，只 有拇指外展和对掌功能障碍有拇指外展和对掌功能障碍 前臂不能旋前，屈腕前臂不能旋前，屈腕 力减弱，拇指不能屈力减弱，拇指不能屈 曲，拇指不能对掌，曲，拇指不能对掌， 出现出现“猿手猿手”，拇、，拇、 示、中指远节皮肤感示、中指远节皮肤感 觉障碍明显觉障碍明显 治疗治疗 正中神经损伤后可作短期观察。若正中神经损伤后可作短期观察。若 无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质 进行必要的修复手术进行必要的修复手术 5.5.尺神经损伤尺神经损伤 ulnar nerve （1）组成和位置）组成和位置 臂丛内侧束臂丛内侧束-尺神经尺神经-尺神经沟尺神经沟

16、 -尺侧腕屈肌与指深屈肌间尺侧腕屈肌与指深屈肌间- 掌腱膜深方掌腱膜深方-手掌手掌 （2）分支分布）分支分布 1）手背支：）手背支：1）手背支：手背尺侧）手背支：手背尺侧 半背面皮肤，小指、环指、及中指半背面皮肤，小指、环指、及中指 尺侧半背面皮肤尺侧半背面皮肤 2）前臂的肌支：尺侧腕屈肌）前臂的肌支：尺侧腕屈肌 指深指深 屈肌尺侧半背面皮肤屈肌尺侧半背面皮肤 3）手掌：浅支：小鱼际，小指和）手掌：浅支：小鱼际，小指和 环指尺侧半皮肤环指尺侧半皮肤 深支：小鱼际肌、拇收深支：小鱼际肌、拇收 肌、骨间肌、骨间 肌、肌、34蚓状肌蚓状肌 支配尺侧腕屈肌及第支配尺侧腕屈肌及第4、5指的指屈深肌指的指

17、屈深肌 解剖生理要点解剖生理要点 支配小鱼际肌群、全部骨间肌、第三、支配小鱼际肌群、全部骨间肌、第三、 四蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌的深头四蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌的深头 皮肤感觉支支配手背部尺侧两个半或一皮肤感觉支支配手背部尺侧两个半或一 个半手指个半手指 尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉 消失外，另有环、小指掌指关节过伸，指消失外，另有环、小指掌指关节过伸，指 间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收、其他间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收、其他 四指不能外展及内收四指不能外展及内收 临床表现临床表现 运动障碍：屈腕力减弱，小指和环指运动障碍：屈腕力减弱，小指和环指 的远节

18、指骨不能屈曲，拇指不能内收，的远节指骨不能屈曲，拇指不能内收， “爪形手爪形手”各指不能相互靠拢各指不能相互靠拢 感觉障碍：感觉障碍：手内侧缘明显手内侧缘明显 治治 疗疗 尺神经修复的效果比较差，高尺神经修复的效果比较差，高 位损伤疗效更差位损伤疗效更差 下肢神经损伤下肢神经损伤 Injury of lower limb nerve 股神经损伤股神经损伤 Injury of femoral nerve 起自腰丛，由腰起自腰丛，由腰2、3、4神经纤神经纤 维组成，支配股四头肌维组成，支配股四头肌 解剖生理要点解剖生理要点 1、组成和位置、组成和位置 组成：组成：T12一部分一部分 ，L13，L4

19、一一 部分部分 位置：腰大肌深方位置：腰大肌深方 2、分支分布、分支分布 （1）走行）走行 腰丛腰丛-股神经股神经-髂肌与腰大肌间髂肌与腰大肌间 -腹股沟韧带深方腹股沟韧带深方-股三角股三角-分分 支至下肢支至下肢 （2）分支：）分支： 肌支：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌肌支：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌 隐神经：小腿内侧面、足内侧缘隐神经：小腿内侧面、足内侧缘 前皮支：大腿和膝关节前面前皮支：大腿和膝关节前面 （3）损伤：屈髋力弱，坐位时不）损伤：屈髋力弱，坐位时不 能伸小腿，行走困难，股四头肌腱能伸小腿，行走困难，股四头肌腱 反射消失，皮支分布区感觉障碍反射消失，皮支分布区感觉障碍 股神经股神经f

20、emoral nerve 股神经 详细检查股四头肌的功能情况，应详细检查股四头肌的功能情况，应 根据受伤性质、伤口部位、膝关节伸直根据受伤性质、伤口部位、膝关节伸直 情况（强度、有无抗阻力）作出诊断情况（强度、有无抗阻力）作出诊断 临床表现临床表现 一旦确诊应尽早进行手术探查，神一旦确诊应尽早进行手术探查，神 经断离时应予一期修复经断离时应予一期修复 治疗治疗 坐骨神经、胫神经坐骨神经、胫神经 与腓总神经损伤与腓总神经损伤 解剖生理要点解剖生理要点 坐骨神经起自骶丛，由腰坐骨神经起自骶丛，由腰4、5和骶和骶 1、2、3脊神经纤维组成，行至大腿下脊神经纤维组成，行至大腿下 1/3处分为胫神经和腓

21、总神经处分为胫神经和腓总神经 骶丛骶丛 sacral plexus 1、组成和、组成和 位置组成：位置组成： 腰骶干：腰骶干：L4 一部分，一部分，L5， S1.2.3 位置：骶骨位置：骶骨 与梨状肌的与梨状肌的 前面、髂内前面、髂内 - -梨状肌下梨状肌下 孔孔-臀大臀大 肌深方肌深方- 坐骨结节与坐骨结节与 大转子间大转子间 -股二头股二头 肌深面肌深面- 腘窝上方腘窝上方- -胫神经、胫神经、 腓总神经腓总神经 临床表现临床表现 坐骨神经若在骨盆出口处损伤，则坐骨神经若在骨盆出口处损伤，则 膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均 瘫痪，大腿后侧、小腿后侧、外

22、侧及足瘫痪，大腿后侧、小腿后侧、外侧及足 部全部感觉消失，足部出现神经营养性部全部感觉消失，足部出现神经营养性 改变改变 胫神经胫神经 Tibial nerve 于腘窝中间最浅于腘窝中间最浅 伴行腘动、静脉经比目鱼肌腱弓伴行腘动、静脉经比目鱼肌腱弓 深面到小腿，行走于小腿三头肌深面到小腿，行走于小腿三头肌 和胫后肌间，经内踝至足和胫后肌间，经内踝至足 腘窝及小腿部的肌支：小腿后屈腘窝及小腿部的肌支：小腿后屈 肌群肌群 足底内、外侧神经：足底肌和皮足底内、外侧神经：足底肌和皮 肤肤 胫神经胫神经 胫神经损伤：胫神经损伤： tibial nerve injury 足不能跖屈；足不能跖屈； 内翻力弱；内翻力弱； 不能以足尖站立；不能以足尖站立； “钩状足钩状足” ； 感觉障碍以足底区感觉障碍以足底区 明显明显 临床表现临床表现 损伤胫神经，引起小腿腓肠