医院感染检查工作(1)

1、整理ppt1 整理ppt2 概概 述述 为了进一步加强医疗质量和安全管理，落实全市医院 感染管理督查及评价工作，按照省卫计委关于开展医院 感染管理督导检查工作的通知要求，怀化市卫计委制定 了关于开展2017年医院感染管理市级督导检查工作的通 知 整理ppt3 2017年6月27日至28日，怀化市卫计委组织抽调各县 市区院感专家组采取交叉检查的方式依据湖南省医院感 染管理督查评分细则，采取实地查看现场、查阅有关资 料和考核等方法对怀化市13个县市区相关医疗机构进行专 项督导检查。本次督查包括县人民医院、中医院、妇保院、 民营医院、卫生院、诊所、卫生室在内共有92家医疗机构。 整理ppt4 各级医

2、疗机构检查中发现的问题各级医疗机构检查中发现的问题 一、组织机构及院感建设一、组织机构及院感建设 1、医院领导对院感管理不够重视，大部分医院分管院长 及院感专职人员没有参加过省市级院感相关培训。 2、医院建筑布局没有院感专业人员参与，造成有些部门 建筑布局不符合院感流程。 3、未建立院感委员会会议制度，无院感委员会会议记录， 未设立院感科无专职人员，未成立院感管理小组。 4、二级以下大多医院感染管理工作基本未开展。 整理ppt5 二、规章制度与院感资料记录 1、二级及以上医疗机构基本能完善建立医 院感染管理的各项规章制度，有记录。少数 医院不能达到要求。 2、二级以下医疗机构各项制度及记录不全

3、。 整理ppt6 三、手卫生三、手卫生 1、大多数医院存在手卫生设施不完善（干手特 别是洗手标识缺）。院感科手卫生督查工作不到 位，重点部门没有配备非手触式水龙头。 2、医护人员的手卫生知识知晓率、手卫生正确 率、依从性有待加强。 3、所有二级及以下医院均未开展手卫生依从性、 知晓率、正确率的督查。 整理ppt7 整理ppt8 四、消毒灭菌与隔离四、消毒灭菌与隔离 1、多数医院的一次性物品或消毒用品启用后未标注开启 时间。 2、部分二级医疗机构、二级以下所有医疗机构小型灭菌 器使用、记录、监测不规范，消毒室不符合要求，设备陈 旧落后，消毒灭菌锅严重老化，消毒包不符合规范，包布、 手术器械清洗不

4、彻底，打包不符合规范，各项监测不到位。 消毒剂使用不规范， 3、部分医疗机构对戊二醛使用原则及浓度监测不了解， 器械灭菌方法选择错误，可高压蒸气灭菌的仍使用化学浸 泡且缺乏监测记录或未监测。 整理ppt9 整理ppt10 整理ppt11 整理ppt12 整理ppt13 整理ppt14 整理ppt15 整理ppt16 五、医院感染监测：五、医院感染监测： 1、医院感染相关监测在基层医疗 机构是个薄弱环节，除县人民医院 进行了部分监测。 2、多数医院对手术部位感染监测、 目标性监测、耐药菌监测、环境卫 生学监测等无。 整理ppt17 六、培训 1、各医院对医护人员均有进行培训，但培训广度 和深度不

5、够（未做到全员及知识点局限），大部分 医护人员没有接受培训，效果欠佳。 2、培训后的总结、考核、效果评价等资料整理不 全或缺。 整理ppt18 七、职业暴露七、职业暴露 1、少数二级医疗机构大多数二级以下医疗机构没有制定 职业暴露防护的相关规章制度、预案、流程等， 2、职业暴露防护的设施配备不全，发生职业暴露后不知 道正确处置流程，二级以下医疗机构职业暴露基本未上报， 及追踪调查， 3、各医院需加强对医护人员、 保洁员等医院职工的职业 暴露防护培训。 整理ppt19 八、手术部位感染防控：八、手术部位感染防控： 1、大多数医院对预防手术部位 感染的措施没有严格执行，2、 医护人员没有握预防手术

6、部位感 染的措施，各医院需加强对预防 手术部位感染的培训。 整理ppt20 整理ppt21 整理ppt22 九、安全注射九、安全注射 1、部份医务人员对安全注射方面的知识知晓不足 2、对于一人一用一消毒（一人一用一废弃）执行不到位。 整理ppt23 整理ppt24 十、医疗废物处置十、医疗废物处置 1、多数医疗机构有医疗废物分类不清，交接双签名未到 位， 2、医疗废物转运路线不明确，医疗废物管理不到位，医 疗废物处置不当等。 整理ppt25 整理ppt26 十一、超声检查十一、超声检查 1、有少数医疗机构超声探头消毒方法不正确， 2、部分医疗机构超声检查时探头未做到一人一用一消毒 3、个别医院

7、超声探头没有进行消毒。 整理ppt27 十二、传染病管理十二、传染病管理 1、多家医疗机构肠道门诊及发热门诊布局、流程不符要求。 2、少数肠道门诊、发热门诊流于形式无人坐诊 3、预、分诊登记信息不全， 4、发热、肠道门诊设施不全、安排欠合理。 整理ppt28 解析解析 1、管理层面：管理层面： 监管力度不够 缺乏有效监管手段缺乏有效监管手段 医院重视程度不够 认识与利益问题认识与利益问题 预防和控制措施不落实 有关管理、技术规范有待完善有关管理、技术规范有待完善 整理ppt29 2 2、技术层面、技术层面 基础性工作薄落 消毒、操作、监测、研究 全员性参与薄落 感染预防、控制与临床实践脱节 整

8、理ppt30 3 3、专业人员队伍方面、专业人员队伍方面 知识结构和专业水平需要不断提高 队伍的稳定与发展仍面临主、客观问题 整理ppt31 整理ppt32 面临的形势面临的形势 MRSA的传播警示：传染病在医院内传播必须引起高度重视、 频发难治的多重耐药菌流行对患者生命安全造成严重威胁 侵入性诊疗技术语广泛应用增加了医院感染的危险 医院感染易感人群不断增加和扩大 .老龄化、化疗、病毒携带者等 整理ppt33 整改整改 1、各单位按照医院感染管理办法要求落实。 2、健全院感管理组织与持续改进。 3、深化院感知识培训。 4、加强院感资料的整理与管理，及时做好各项记录。 5、加强消毒隔离制度落实与

9、监测。 6、做好院感重点部门督查指导工作。 整理ppt34 医院感染管理工作的努力方向医院感染管理工作的努力方向 实施医院感染管理办法实施医院感染管理办法 从管理层面进一步明确医院在预防和控制医院感染方 面的责任、义务以及应当遵循的原则，强调卫生行政部门 的监管职责，以维护人民群众的就医安全及医务人员的职 业安全。 整理ppt35 宗旨宗旨 1、预防和控制医院感染和医源性感染 2、保证医疗质量 3、保障患者医疗安全和医务人员职业安全 整理ppt36 医院感染医院感染预防与控制措施预防与控制措施 1、建立医院感染监测系统，分析危险因素，采取预防控 制措施。 2、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技

10、术规范，隔离 技术规范。 3、医务人员手卫生、诊疗环境卫生、无菌技术操作、职 业安全防护等符合规定要求。 整理ppt37 医院感染医院感染预防与控制措施预防与控制措施 4、消毒药械、一次性医疗器械器具符合国家规定。 5、严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌 药物临床使用和耐药菌监测管理。 6、严格执行医院感染暴发的报告、控制和处理措施。 整理ppt38 人员培训人员培训 1、建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术 人员在预防和控制医院感染工作中的作用。 2、建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度， 加强继续教育提高医院感染专业人员的业务技术水平。 3、医院感染专业人员应当具

11、备医院感染预防与控制工作 的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 制定本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医 院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、 专业技术知识的培训。 整理ppt39 人员培训人员培训 4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控 制方面的知识、落实医院感染管理制度、工作规范及要求 5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生 学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 整理ppt40 建议建议 1、各及医疗机构按照要求设立医院感染管理机构，二级 以上医疗机构设立专职人员，乡镇卫生院要设立专职或兼 职人员管理医院感染工作，二级以

12、上医疗机构按床位比配 备专（兼）职人员，按照规定要求，根据实际情况召开相 关会议。院感管理部门积极开展院感相关工作，工作要求 记录归总，并依据医院感染相关法律法规，根据本医疗机 构实际情况，完善相关规章制度。 整理ppt41 2、院领导加强对医院感染工作的重视，加强专职人员的 学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员 岗位培训。 3、制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。 加强院科两级各层级人员医院感染各项制度、消毒隔离等 相关知识的学习，尤其是加强对卫生员的培训，使各项制 度落到实处。 整理ppt42 4、加强手术室的管理，开展综合性医院 感染监测，落实监测工作，确保监测数

13、 据准确性，并将结果分析，按每个月反 馈到各个科室。 5、严格按照医疗废物管理相关法律法规 对废物进行管理、收集、分类，并对相 关人员进行培训考核，科室定期进行自 查。 整理ppt43 6、完善手卫生设施，增加干手设备，加强院科两级手卫 生规范培训、手卫生依从性和正确性的督导，提高医务人 员依从性及正确率。 7、各医疗机构一定要严格遵照院感相关技术规范工作。 定期对戊二醛、紫外线灯管进行监测，有更换及监测记录 可查，各级医疗机构供应室压力锅和小型灭菌器要进行生 物监测，确保医疗安全。 整理ppt44 8、完善对发热、肠道门诊的管理，在门诊大厅设置传染 病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 9、应严格执行无菌操作技术，抽吸的无菌溶媒、皮试、 一次性无菌物品等，医护人员应掌握其开启使用后的有效 期并标明开启时间，谨防过期使用。 10、加强对医护人员的职业暴露防护培训，重点部门备齐