9A文康复科医疗文书书写要求

1、MeiWei 81 重点借鉴文档】康复科医疗文书书写要求1. 纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行 康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录， 包括文字、 符号、 图表、影像等资料。2. 本要求依据病历书写规范 、执业医师法 、医疗事 故处理条例 、综合医院康复医学科建设指南 、康复技术指 导规范等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情 况制定而成。3. 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及 时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技 术水平。4. 本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患 者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、

2、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录 等病历书写规范中规定的医疗文书。康复专业专科附件如 康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗 记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等 同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、 评价、建档收集。5. 规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗 全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。6. 相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程 中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复 医学专业术语进行记录。7. 在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需 进行相关医疗

3、文书记录，标准与要求参照病历书写规范并 体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进 行质量控制。8. 我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在 为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展 的康复治疗服务项目（如 PT、 OT、 ST 等）进行相关专业评定， 评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按 照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗 效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书 写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。9. 康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小 组对进行质控管理，并将相关要求医

4、疗文书提交病案管理科。MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。10. 定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士 长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活 动。康复科医疗文书书写质控标准项目标 准 分评分标准评分证明病历 首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5 分，药敏不填扣 1 分入 院 记 录般 项 目1一般项目齐全、填写正确a地错姓写址名四，、扣项年中1龄有分、一。性项别缺、或b扣其0他.5项分目。有缺或错写主 诉2主要症状或体征简明， 不超过 20 个字。 一般不用诊断名称。

5、 病理确诊再入院除 外。a如用体征代主诉， 而 在病史中发现有症状的 扣 1 分。b无近况描述扣 0.5 分。c.时间不准确扣 0.5 分。现 病 史121 ）起病时间与诱因。（ 1 分）2）主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情，症状与体征 描述。（ 5 分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 （ 1 分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（ 3 分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。 （ 0.5 分）6）记录与本病虽无紧密关系，但需同 时治疗的疾病。（ 1.5 分）a时间不准， 无诱因各 扣 1 分。b 部位、时间、 性质、程度及伴随病情 不明确各扣 1 分。c疾 病发

6、展情况未描述扣 1.5 分。d入院前曾就诊如诊断 无记录扣 0.5 分，治疗 未具体记录扣 1 分。确 未诊治不扣分。e同治病应有主要病情 与治疗，太简单扣 0.5 1.0 分MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】既 往 史31）既往一般健康情况、心、脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 （ 1.5 分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输 血史。（ 1.5 分）3）药物过敏史必问。a重要脏器疾病史如不 具体扣 0.5 1.0 分。b药物过敏史缺，扣 2 分；与首页不一致，扣 1 分。c手术史、传染病史、 输血史缺一项扣 0.5 分。个 人 史21）个人史。

7、（ 1 分）2 ）婚育史：婚姻、月经、生育史。 （1 分）a个人史是有关的生活 习惯、嗜好和职业、地 方病接触史及冶游史。b婚育史不全扣 0.5 分，三项中缺一项扣 0.5 分。家 族 史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。2 ）直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况。a如系遗传疾病， 病史 询问少于三代家族成 员，扣 0.5 分。b 家族 中有死亡者，死因未描 述扣 0.5 分，父母必问， 如未记扣 0.5 分，（年 久确实不明者不扣分） 。体 格 检 查91）项目填写完整、正确（ 2 分） 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目 充分。（ 3 分）3）专科检查情况全面、正

8、确、（ 4 分）a 头颅四肢及神经系统 检查如缺扣 2 分。b 体表、腹肿块应图示， 缺扣 0.5 分c 肿瘤或诊断需鉴别者 应查相关区域淋巴结， 缺相关区域扣 1 分d 专科检查不全面酌情 扣 1-2 分，应有的鉴别 诊断体征不全或未记扣 1.5-3 分。诊 断31）有辅助检查（实验室、影像学、内 镜等）结果（ 1 分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。 （ 1 分）3）有医师签名并注明日期。（ 1 分）a 辅助包括实验室、影 像学、特殊检查，据病 种不同而定。b 主要诊断以症状、体 征待查代替诊断，扣 2 分c 非执业医师写入院记 录，无执业医师修正、 签名的超扣 10 分。MeiWei_

9、81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】病 程 记 录首次病程记录5重 分 ）成 纳重 1分 完2 归（内 查）。 （8h 检分理确 助 1合 明 院 。 辅 断 体入 写 及（诊 具者 书 检。别 划患 师 体强鉴 计录 医 、性、 疗记 业 史辑据 诊程 执 病逻依 、病 由 院，断断次）须 入出诊诊首分必 突1 ） ） ） ） 1点 234（ 5分 志2此 骨 理次诊 具 院 ，分、 生再别 不 住扣 写5伤 、内鉴 或 与者 书 ） 果年写 全 容致 师扣烧 结一免 不 内一 医，（ 理病可 划 写内不 业医分外（ 病同， 计划分 书重 执得纯 有及者 疗1 如书严 非执

10、不单纯 ，娠院 诊疗扣 a如有 b非项c单 折妊入 断d诊体上级医师查房6小 科 ）， 2 病 48 或 以 次 难 ） （ 高 首 （ 疑 分 院 生 副 其 方案 、 入 医 ，尤理 重 者 上医 体（理 、危 。（患 以上 、具 析 、处 、 房于 高 、 分 析 病人查房房 ）副）明确治分分析 新病时查 分次分见明诊别 新及次 1一1见有鉴 对人首（有（意应有 生病生。须房疗房应 管医救医 成必查房诊查明 主管抢治 完周）查房生未 主、主内每任查医断） 1）人2） 时3)主4）上诊分病 分未 0 治确 他扣 生报 生， 救 明 1录 诊 确 为 超 医 汇 医 录 抢注 记 扣止无明 如处 级、分 级记 及须扣房 各分房不分字一 上示0上论 难录者查 名.5查，.5签现 缺请1缺讨 疑记违师 签 上分 师发 者或扣 者室分 重房，医 未至以1扣医， 患录超 患科0 危查分级 或扣高扣单级签 重记， 难、1 对的、上示，副析简上冒分危房录疑房扣 a人时b标分c分太d人5e查记 f查超备注：1、本表依据卫生部规范制订。 2、标准总分为 100 分