2018--06月护理质量持续改进记录

1、2018年06月护理质量持续改进记录 评价日期：2018年06月30 H评价者: 检杳项目 存在问题 原因分析 整改措施 跟踪评价 基础护理 1、饮食牌未放置，饮食牌与医嘱不符，药物过敏标识未放 置，未床巾； 2、未剪指甲，心理护理不到位，晨间护理不到位，未做晚间 护理，输液挂钩挂饭菜，未及时应答呼叫铃，未及时解决患者 需求，未按时更换体位，未协助服药；3、洗手间无警示标 识，吸氧管未固定，滴速不准确。 1、护士工作繁忙，治疗 性工作较多，忽视了基 础护理及心理护理。 2、对晨间护理不够重 视，只流于形式，不注 重效果。 3、对住院患者的督促指 导力度不够。 1、加强基础护理，各项工 作按要求

2、落到实处。2、坚 持做好晨晚间护理，保持 病室清洁。 3、指导患者及陪人共同参 与病房管理，物品摆放整 齐，护士及时协助整理， 做好解释工作。 1、护士对存在问题有主 观上认识。 2、基础护理及晨间护理 质量有所提高。 健康教育 1、未介绍护士，不知医生名字，病区环境未介绍，呼叫铃使 用未介绍，未进行健康指导； 2、未及时心理疏导，健康知识掌握不全，饮食要求不知晓， 药物注意事项未介绍，药物名称不知晓，检杳目的不知晓； 3、健教处方未及时递补。 1、责任护士在进行入院 介绍时，不注重病房作 息制度、探视制度的介 绍。 2、责任护士对分管病人 健康指导工作不够重 视。 3、部分责任护士思想产 生

3、，滑性，对本职工作不 重视，不能严格要求 1、护士长教育病区护士改 善服务态度，对自身存在 问题要从主观上正 确认 识。 2、对患者积极主动介绍病 房作息制度、探视制度。 每月进行满意度调查考 核，考核结果与当月绩效 考核挂钩。 3、落实健康教育，并根 1、在院病人了解作息时 间、探视制度、病房管 理要求。 2、在院病人了解自己的 主管医生、护士、用药 情况。 自己，工作落实不到 位。 据患者的文化程度、心 理状况、病情需要实施个 性化的健康教育。给患者 发放纸质宣教内容，帮忙 患者及家属记忆。 病区管理 1、岗位职责不熟知，落实不到位，护理常规不全面； 2、窗帘不洁，治疗室物品放置不规范，厕

4、所臭味严重； 3、病房陪人多，陪人说话声音大。 1、业务知识掌握不全 面。 2、护士工作责任心不 强，科室管理不到位。 3、陪护制度未有效落 实。 1、责护要加强专科护理知 识的学习，拓展知识面， 从而更好的为患者提供有 针对性的护理服务。 2、加强工作责任心，力a强 科室物品管理。 3、责护加强陪护制度宣 教，要把握时机，把握重 点，使患者掌握宣教知 识。 存在问题已整改 护理文件 1、体温单：住院号未填写，点不圆，体温单不美观，大便次 数漏记，脉搏与实际不符；2、医嘱单：未及时核对医嘱，执 行时间与实际不符，签名字迹潦草； 1、护士不注重护理文 件书写的细节问题 2、工作不认真，交接 班书

5、写未按要求 1、组织科内护理人员再次 学习医嘱查对制度并按照 要求认真加以落实。医嘱 班班核对,每 抽查5分护理文件书 写，上述问题无重复出 现。 3、护理记录单：专科性不强； 4、父班报告：父班字迹潦草，父班内容不全，用词不当，楣 栏有空项。 周总对，核对时要仔细， 凡发现有漏项、漏签名、 记录不及时的现象，科内 人员要相互补救。2、护士 长要多督导检查，责护要 注重护理文件书写的细节 问题，书写要认真。3、 责护要多加强护患沟通， 熟知病人信息，有针对，注 的制定专科护理措施。 消毒隔离 1、无菌物品未按灭菌日期先后摆放，皮试液超时，湿化瓶不 清洁，内有碱渍，未一人一带；2、洗手间拖把无区

6、分标识， 医疗垃圾封口标识填写不 全面，医疗垃圾桶不洁。 1、院感意识不强，无菌 观念不佳，消毒隔离制 度落实不到位。 1、加强无菌观念，无菌包 按先后顺序摆放；皮试液 要现配现用；湿化瓶及时 清洁消毒，同时要注明消 毒时间及签名 2、科内利用晨会、例会加 强院感意识教育，强调消 毒隔离制度的落实。 院感意识较前增强，消 毒隔离制度落实到位， 存在问题整改完毕。 3、科室质控护士及护士长 要不定期进行抽查，发现 问题及时予以整改 核心制度 1、护理级别与医嘱不符，疼痛未记录，吸氧管未固定， 健康指导不到位； 2、医嘱查对流程不规范； 3、药品交接记录不及时，高危患者安全防范措施不到位。 1、核

7、心制度落实不到 位。 2、护士安全意识差，不 能预见可能引起的不良 后果。 1、科室加强核心制度学 习，护士长加强检杳，要 求人人掌握，并遵照执 行。 2、医嘱查对制度及流程要 并按照要求认真加以落 实。 3、利用晨会时间加强护士 安全意识教育，反复强 化，安全防范措施必须落 实到位。 1、抽查5名护士核心 制度掌握情况，3名掌 握较好，2名掌握不 全，下月继续抽查。 2、安全意识较前加强， 安全防范措施落实到 位。 抢救药械 1、垃圾未及时处理；2、治疗盘内无砂轮，手电筒摆放与定 位卡不一致； 3、湿化瓶无消毒日期。 1、交接班不认真，存在 问题未及时发现。 2、科室卫生及物品消毒 管理不到

8、位。 3、护士长未及时检杳督 导。 1、加强急救药品、物品管 理，做到到“五定核 对时要仔细。2、科室卫 生保持清洁，物品及时清 洁消毒，每班加强交接检 查。2、急救药品物品护 士长要定期核对及 存在问题已整改，能够认 真落实交接班制度。 签名。 安全目标 1、床头卡字迹潦草，查对不到位，治疗操作后，离开病房 前，责任护士未确认无误；2、抢救柜药品未定期检杳，滴速 记录不准确。 1、查对制度落实不到位 2、急救药品管理不到位 3、滴速未认真调节，随 意性大。 1、加强查对制度落实，护 士长经常抽查。 2、加强急救药品管理，定 期检杳并记录。3、滴速调 节要符合实际，不可随意记 录滴数。 1、抽

9、查2名护士查对 制度，掌握较好。2、急 救药品能够定期检杳并 签名完幣。 3、抽查5名输液患者， 滴速调节准确。 人员要素 1、工作服不洁，工作服未扣顶扣，说话声音大； 2、护理常规未有效落实，注射操作不规范； 3、护士私自调班，监护仪使用制度落实不到位，未及时清洁 保养。 1、护士着装依从性 差，未遵守岗位纪律。 2、工作责任心不强,操 作未遵守操作流程o 3、常用设备管理制度落 实不到位。 1、提高护理人员在着 1、护理人员着装依从 装方面的依从T生，护士长 经常检杳护士着装。 护士长按照护理质 性较前提高，着装规 十4 氾 2、护理常规有效落实， 控标准严格要求护士履 各项操作按流程操作

10、 行好岗位职责，工作认真 负责，遵守操作流程及规 范。 3、加强仪器设备管理， 及时清洁保养。 规范。 3、常用设备管理制度落 实到位，监护仪清洁保 养及时 一级护理 1、检杳结果回答不齐全； 2、过敏标识未标记，尿管不洁。 护士工作不认真，工作 落实不到位 1、加强一级护理质量标准 学习，按质控要求认真开展 工作。 本月末无一级护理患 者，下月继续进行质量 追踪。 围手术期 1、护理诊断不全面，心理护理指导无效，医嘱执行时 1、个别护士对护士素 1，加强护士责任心,工 存在问题已按要求及 间与记录不符，手术知识不了解，原发病未评估； 2、疼痛护理不到位，未及时更换敷料，床头卡字迹潦草； 3、安全措施未落实，未协助生活护理，术中情况未交接； 4、未指导运动，康复指导效果未评价。 质及纪律认识不足。 2、责任心不强? 5工作 作认真、仔细。严格落 实各项护理制度和岗位 职责。 2、充分发挥质控小组职 能：