2025年欧洲重症医学会（ESICM）循环休克与血流动力学监测指南

2025年欧洲重症医学会（ESICM）

循环休克与血流动力学监测指南演讲人：医学生文献学习指南制定背景与方法01一、制定背景休克是危及生命的急性循环衰竭，短期死亡率20%-50%，其管理需及时全面的评估与精准干预；本指南更新2014年ESICM共识指南，纳入2014年后发表的相关文献结果；适用范围限于成人患者，涵盖休克诊断和监测，不包括药物治疗，液体治疗仅聚焦液体反应性评估相关指标。二、制定方法国际专家小组制定PICO格式研究问题；采用推荐分级评估、开发与评价（GRADE）方法评估证据并制定建议；缺乏充分证据时，发布未分级良好实践声明（UGPS）；共发布50项声明，包括分级推荐和未分级良好实践声明。循环休克的定义与核心特征02一、定义休克被定义为危及生命的急性循环衰竭，其特征是组织灌注减少，导致供氧和/或摄氧不足以满足细胞代谢需求；本质是细胞氧供不足以满足组织需求，进而导致与死亡率增加相关的器官功能障碍。二、核心特征典型表现：低血压、心动过速和低灌注体征（皮肤灌注异常、尿量减少、意识状态改变），但低血压并非定义休克的必需条件；实验室标志：乳酸水平通常升高（>2mmol/L），且乳酸和乳酸清除率与多种类型休克的结局相关；病理机制分类：低血容量性、心源性、梗阻性、分布性，或多种机制并存，不同类型休克在血流动力学特征上存在差异。三、诊断原则不依赖单一变量，采用多模态评估，结合临床症状、组织灌注指标和实验室检查综合判断。区域循环与组织氧合标志物监测03一、监测核心原则需连续评估组织灌注，以追踪休克进展，帮助评估潜在模式及心输出量（CO）和血管功能的充分性。二、关键监测指标及建议乳酸：推荐连续测量血乳酸，用于指导、监测和评估休克治疗效果（LEVEL1,QoEC）皮肤灌注：通过毛细血管再充盈时间（CRT）监测，可辅以皮肤温度和花斑评估（UGPS）；静脉氧饱和度：留置中心静脉导管的患者，应连续测量（中心）静脉血氧饱和度（S(c)vO₂）（UGPS）；二、关键监测指标及建议动静脉二氧化碳分压差：同时留置中心静脉导管和动脉导管的患者，应连续测量动静脉二氧化碳分压差（Pv-aCO₂）（UGPS），可考虑测量Pv-aCO₂与动静脉血氧含量差（Ca-vO₂）的比值（Pv-aCO₂/Ca-vO₂）（UGPS）综合应用：建议结合S(c)vO₂和CO₂相关指标，评估休克潜在模式、心输出量充分性并指导治疗（LEVEL2,QoEB）。微循环评估的地位04微循环评估的地位核心定位：可行时，可将微循环评估作为全面血流动力学评估的辅助手段（UGPS）；病理意义：休克时大循环灌注问题最终会转化为微循环中氧供受损和废物清除障碍，即使大循环改善，异常的微循环灌注也可能无反应微循环评估的地位临床应用：舌下区域是临床常用的微循环评估部位，相关干预（如液体复苏、血管活性药物治疗）可能改善微循环灌注，但目前尚无充分证据表明以微循环为指导的复苏能直接改善结局注意事项：需结合其他组织灌注变量和大循环指标综合解读，不可单独作为治疗决策依据。液体治疗05一、液体反应性评估与液体冲击液体反应性评估的必要性初始液体复苏后休克持续的患者，继续液体复苏前必须评估液体反应性（UGPS）；评估目的：权衡液体输注的潜在获益与液体蓄积的风险，避免对无反应者输注液体导致不良后果。一、液体反应性评估与液体冲击液体冲击的定义与效果评估定义：5-10分钟内输注200-500mL液体，同时评估其效果（UGPS）；效果评估指标：优先评估对CO的影响，无法监测CO时可评估脉压而非平均动脉压（MAP）（UGPS）；结合组织灌注指标变化，包括CRT、皮肤花斑、S(c)vO₂、PCO₂衍生变量和乳酸等（UGPS）；需通过多个血流动力学变量综合判断，而非单一指标。二、液体反应性评估方法核心推荐适用时，推荐使用动态前负荷指标而非静态指标预测液体反应性（强建议/高证据确定性）不建议单独使用常用前负荷指标（如中心静脉压CVP、肺动脉楔压PAOP等）指导液体复苏（LEVEL1,QoEB）。二、液体反应性评估方法被动抬腿（PLR）试验：推荐用于评估机械通气休克患者（无论是否有自主呼吸活动）的液体反应性（强建议/高证据确定性）呼气末阻断试验：推荐作为无自主呼吸活动的机械通气休克患者PLR试验的替代方案（强建议/中等证据确定性）脉压变异度（PPV）：推荐用于无自主呼吸活动且潮气量≥8mL/kg的机械通气休克患者（强建议/高证据确定性），不推荐单独用于有自主呼吸活动且潮气量<8mL/kg的患者（反对建议/中等证据确定性）；二、液体反应性评估方法每搏输出量变异度（SVV）：建议用于无自主呼吸活动且潮气量≥8mL/kg的机械通气休克患者（弱建议/中等证据确定性）；不推荐/无法提供建议的方法：单独使用下腔静脉（IVC）直径变化评估重症患者液体反应性（反对建议/中等证据确定性）因数据不足，无法就潮气量挑战、微量液体冲击试验提供建议。三、液体输注风险评估可通过以下标志物评估液体输注的伤害风险（UGPS）：血管内充盈压（如CVP）；腹腔内压（IAP）；血管外肺水（EVLW）；肺血管通透性指数（PVPI）；静脉超负荷超声（VExUS）分级；动脉血氧分压与吸入氧浓度比（PaO₂/FiO₂）；肺超声评分（LUS）。血流动力学监测05一、心输出量监测监测时机对初始治疗无反应的患者，应监测CO和/或每搏输出量，以评估休克类型、血流动力学状态并确定治疗反应（UGPS），可考虑频繁重新评估（UGPS）。一、心输出量监测侵入性监测：需要监测CO的患者，可考虑经肺热稀释或肺动脉导管（PAC）的肺动脉稀释法（UGPS）合并中度至重度ARDS的患者，可使用这两种方法指导液体治疗（无右心室（RV）衰竭首选经肺热稀释，有RV衰竭首选PAC）（UGPS）心脏手术后持续休克且合并RV衰竭的患者，除连续超声心动图外，可考虑使用PAC（UGPS）一、心输出量监测微创监测：若已证实微创CO监测设备能提供准确的CO估算，可优先于PAC或经肺热稀释等侵入性设备（UGPS）；超声心动图：建议作为评估休克类型和血流动力学状态的一线影像学方法（弱建议/低证据确定性），即使监测CO，也应进行连续超声心动图评估，以提供心脏功能的额外信息（UGPS）；结果解读：监测CO时，需通过评估器官功能、组织氧合、代谢和灌注来解读其充分性（UGPS）。二、动脉压监测监测时机与方法所有休克患者均应监测动脉压（UGPS）；对初始治疗无反应和/或需要血管升压药输注的休克患者，应通过动脉导管监测动脉压（UGPS）。二、动脉压监测动脉压目标核心原则：复苏期间血压目标应个体化（UGPS）；具体目标：感染性休克：初始MAP目标为65-70mmHg（UGPS）有慢性动脉高血压病史或高CVP值且较高血压能带来临床改善的患者，可考虑更高MAP目标（UGPS）创伤性失血性休克：无创伤性脑损伤且存在未控制出血时，可考虑更低MAP目标创伤后初始阶段，无创伤性脑损伤和昏迷（格拉斯哥昏迷量表≤8分）者，主要出血停止前收缩压目标为80-90mmHg（MAP50-60mmHg）创伤性脑损伤（格拉斯哥昏迷量表≤8分）患者，初始MAP目标≥80mmHg（UGPS）心源性休克：初始MAP目标可考虑≥65mmHg（UGPS）。二、动脉压监测动脉压目标具体目标：创伤性失血性休克：无创伤性脑损伤且存在未控制出血时，可考虑更低MAP目标创伤后初始阶段，无创伤性脑损伤和昏迷（格拉斯哥昏迷量表≤8分）者，主要出血停止前收缩压目标为80-90mmHg（MAP50-60mmHg）创伤性脑损伤（格拉斯哥昏迷量表≤8分）患者，初始MAP目标≥80mmHg（UGPS）心源性休克：初始MAP目标可考虑≥65mmHg（UGPS）。三、腹腔内压与中心静脉压监测腹腔内压（IAP）监测对于存在腹腔内高压明确危险因素的休克患者，可考虑进行IAP系列监测（UGPS）；临床意义：IAP升高会损害多个器官系统功能，影响血流动力学指标解读和液体反应性评估，与不良结局相关。三、腹腔内压与中心静脉压监测中心静脉压（CVP）监测监测建议：留置中心静脉导管的休克患者应测量CVP（UGPS）；解读原则：不建议在休克复苏期间设定预设的CVP目标值（UGPS）；需结合MAP解读，器官灌注压力梯度（MAP-CVP）比单独MAP更能预测肾功能恶化；可作为评估休克类型、液体冲击效果和液体蓄积风险的辅助指标。三、腹腔内压与中心静脉压监测中心静脉压（CVP）监测监测建议：留置中心静脉导管的休克患者应测量CVP（UGPS）；解读原则：不建议在休克复苏期间设定预设的CVP目标值（UGPS）；需结合MAP解读，器官灌注压力梯度（MAP-CVP）比单独MAP更能预测肾功能恶化；可作为评估休克类型、液体冲击效果和液体蓄积风险的辅助指标。超声心动图的应用06一、临床价值与预后意义临床应用建议建议对循环休克患者进行一次或多次超声心动图检查（弱建议/低证据确定性）；核心价值：可用于休克类型评估、血流动力学状态判断、治疗方案调整和连续监测心脏功能。一、临床价值与预后意义预后意义休克患者中，超声心动图定义的左、右心室收缩功能表型可能具有预后意义（弱建议/极低证据确定性）左心室功能：感染性休克中，左心室收缩功能严重降低或高动力状态均与较差结局相关，呈U型关系右心室功能：右心室功能障碍与感染性休克、心源性休克等多种休克类型的不良结局独立相关，效应量显著舒张功能：舒张功能障碍与死亡率的相关性证据尚不明确，需结合其他指标综合判断。二、治疗影响治疗方案调整：循环休克患者中，超声心动图可导致治疗方案改变，包括液体管理、正性肌力药物和血管活性药物使用、呼吸策略调整、心包穿刺时机选择等（UGPS）二、治疗影响具体影响场景：液体管理：评估液体反应性，指导液体输注量调整，减少不必要的液体蓄积；药物调整：增加正性肌力药物使用的合理性，优化血管活性药物治疗方案；病因诊断：帮助识别心包填塞、主动脉夹层等可逆性休克原因；特殊人群：为心源性休克、合并ARDS的休克患者提供精准血流动力学信息，指导体外生命支持等高级干预。指南核心要点总结07指南核心要点总结诊断与评估休克诊断采用多模态评估，不依赖单一指标，乳酸>2mmol/L是重要实验室标志；组织灌注监测以CRT、乳酸、S(c)vO₂、Pv-aCO₂为核心，微循环评估作为辅助。液体治疗初始复苏后需评估液体反应性，优先使用动态指标（PLR、P