放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文_第1页
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文_第2页
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文_第3页
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文档简介

1、受理编号: 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 设施竣工验收申请书 项目名称 铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR放射诊疗项目 建设单位（公章） 铁力市XX医院 申请日期 2017年XX月XX日 填写说明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。 2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔， 文字要简练、 字迹清 楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、申请期间如遇变更建设项目的， 增减建设项目内容时， 申 请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。 4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4 纸格式。 5、本

2、申请书一式一份 医疗机构名称 铁力市XX医院 医疗机构地址 铁力市XX区XX路XX号 项目名称 铁力市XX医院放射诊断牙科 X射线机房建设项目 项目地址 铁力市XX路 XX号 项印性质 新建冋 改建口扩建口 技术改造口 技术引进口其他口 法定代表人 王XX 项目负责人 李XX 联系人 李XX 联系手机 150XXXXXXXX 总投资概算（万兀） 1000万元 放射卫生投资（万兀） 100力兀 实际总投资（万兀） 900力兀 放射卫生实际投资（万兀） 100力兀 职业病危害控制效 果评价单位 铁力市职业病防治院 竣工验收报告名称 铁力市XX医院放射诊断牙科 X射线机房建设项目职业病危害控制效果放

3、射防 护评价报告表 竣工验收报口编号 铁职评字第 2016FW-KPXX号 职业病危害类别 一般口严重曰 序 号 射线装置名称 型号 生产厂家 主要参数 设备编号 机房场所位置 1 全景机 ORTHOPHOS XG 3D Ceph 、 3XXX 90kV, 15mA 6503XX 门诊5楼口腔 科口腔全景放 射室 2 牙片机 PLANMECA INTRA XXXX 70kV, 8mA IXRF 0889XX 门诊5楼口腔 科口腔牙片放 射室 职业健康检查 职工总人数 40人 职业病 危害 接触人 数 男 20人 已体检人数 20人 体检合格数 20人 女 20人 已体检人数 20人 体检合格数 20人 职 2业卫生培训 受培训负责人 李XX（注：该处请填 写受培训单位的相关 负责人） 培训单位 铁力市 XXXX中心 （所） 应培训职员数 20人 实际培训人数 20人 放射防护 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有口无口 设置或指定的放射卫生管理机构 有无口 放射卫生管理制度和操作规程 有场无口 放射卫生档案和健康监护档案 有田无口 放射事件应急处理预案 有冋无口 需要说明的事项： 申请单位保证书 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如

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