呼吸护理肺炎肺结核PPT课件

1、肺炎病人的护理 概 说 定义：肺炎是终末气道、肺泡和肺泡间质的炎 症。 致病因素：生物学、环境、机体健康状态等 发病情况： 是呼吸系统的常见病，占各种死因的第5位 成为常见病的原因： 病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变、院内感染和滥用抗生素 免疫功能低下：老年人、慢性病患者、应用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、艾滋病等 肺炎的分类 解剖学：（大叶性、小叶性、间质性） 生物学：（细菌性、病毒性、真菌性其他病原体如鼠弓形虫、肺吸虫。卡 氏囊虫是一种机会致病菌，在艾滋病等免疫功能低下者易患 ） 理化因素：（放射线、吸入性、化学性、药物性） 患病环境：（社区获得性、医院获得性） 临床特点：（休克

2、型、过敏性、阻塞性） 肺炎如何分类？肺炎如何分类？ 按解剖学分类 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 指炎症累及单个、多个肺 段或整个肺叶 又叫肺泡性肺炎 以肺实变为主，致愈后肺 的结构和功能可恢复如常 指炎症累及细支气管、终 末细支气管和肺泡 又叫支气管肺炎 因支气管内有分泌物，常 闻及湿罗音 指炎症发生于肺间质（支 气管壁、支气管周围组织 及肺泡壁） 呼吸道症状轻，异常体征 少，肺换气功能障碍明显 大叶性肺炎大叶性肺炎 大体病理标本大体病理标本 支气管肺炎支气管肺炎 大体病理标本大体病理标本 按患病环境分类 社区获得性肺炎医院内获得性肺炎 概念是指居民中发生的肺炎是指入院后才发生的感染或新发生

3、的 感染 传播途 径 空气-飞沫传播、血源性传播口咽部吸入、血源性、吸入污染的气 雾 致病菌肺炎球菌多见革兰阴性杆菌、金葡菌、表皮葡萄球 菌 SARS、禽流感是、禽流感是 属于哪种肺炎？属于哪种肺炎？ 院内感染的特点 医院内获得性肺炎多为混合感染； 多发生于ICU、长期卧床、慢性病患者、 留置各种导管、气管切开、和呼吸器治 疗者； 其发病症状常不典型，病情重，治疗困 难 肺炎链球菌电镜图片 肺炎链球菌显微镜图片 肺炎诊断要点 诊断依据： 根据病史 根据临床表现：症状和体征 根据胸部X线检查 根据血液检查 病原学检查 血清学检查 右中叶肺炎右中叶肺炎 正位片正位片 X X线检查线检查 右中叶肺右

4、中叶肺 炎右侧位炎右侧位 片片 干酪性肺干酪性肺 炎炎 X X线正位线正位 片片 右侧包裹性右侧包裹性 积液积液 右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎右中叶肺炎 CT片肺窗片肺窗 右中叶肺炎右中叶肺炎 CT片纵隔窗片纵隔窗 间质性肺炎间质性肺炎X片片 间质性肺炎间质性肺炎 CT片肺窗片肺窗 右下肺癌右下肺癌 X X线正位片线正位片 SARSSARS胸部胸部X X线表现演变过程线表现演变过程 SARSSARS胸部胸部CTCT表现表现 肺炎的处理要点 医疗处理：针对病原、合理选药、综合处置。（表23） 原则：选用敏感抗生素；对症支持治疗 措施： 一般选药原则：肺炎球菌性肺炎首选青霉素；

5、流感嗜血杆菌首选氨苄青霉素； 军团菌肺炎首选红霉素；支原体肺炎首选红霉素；厌氧杆菌首选青霉素 对症支持：给氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，降温等 弗莱明发现青霉素弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院 休克性肺炎 定义： 严重肺部感染可出现感染性休克，又叫休克性肺炎，见于大叶性肺炎、金 葡菌肺炎、肺炎杆菌性肺炎等 临床表现： 原有感染的表现 神志模糊、烦躁，四肢厥冷、发绀、多汗，心动过速、脉搏细数、血压下降； 尿量减少等 休克性肺炎 治疗措施： 体位：仰卧中凹位 吸氧：高流量高浓度吸氧 维持有效循环血容量：补充平衡盐液，

6、低右 血管活性药物的运用：多巴胺和间羟胺合用 控制感染：联合使用广谱抗生素 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 密切观察病情：生命体征的观察；监测中心静脉压；观察休克的表现，特别 是尿量的观察。 肺炎的处理要点 护理在治疗中的配合注意： 1、易致敏药物，应严格执行“事前皮试”的相关规定！ 2、注意药量及毒副作用 3、勤观察药液输注情况 4、监测生命征，处理仪器报警 5、合理安排治疗計划（急用先给、中间应有间隔、注意“微量”与 “大输注”之间的“配伍禁忌”） 常用护理诊断 体温过高：与致病菌引起肺部感染有关 清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、疲 乏有关 潜在并发症：感染性休克 气体交换受损：与肺部

7、感染、痰液粘稠等有关 疼痛：胸痛：与炎症累及胸膜有关 知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等有关 知识 护 理 措 施 一般护理：安排床位;饮食;病情标记;排泄物处 置;对症处理（高温、营养）;对老人、儿童、 特殊亚健康人群的护理注意：勤观察、多协助、 强监测、随时调整。 病情观察：“床边观察、单元护理、及时记录、 认真查对” 对症护理：高热、呼吸困难、胸痛 感染性休克的护理：休克前期、休克期应配合 抗休克（通气、静脉通路、排痰、生命征监 护）;休克后期（加强“基护”、协助康复） 健康指导：对疾病认知、生活要求、出院指导 肺结核病人的护理 概 述 是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。 是世界范围内

8、的常见病。 属放线菌目；为需氧菌，生长缓慢；包括人型、 牛型、非洲型、鼠型4种。 对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，故又称“抗酸 杆菌”，简称TB。 在阳光暴晒27小时、10w紫外线灯0.51米 照射30分钟、煮沸1005分钟、70酒精中2 分钟，有明显杀灭作用。 概 述 传染源：痰检阳性的病人是主要传染源 传播途径：飞沫、吞食、皮肤均可传播。 易感人群：青少年、密切接触者、山区或偏避 山村的人突然到城市、老年人、婴幼儿为“易 感人群” 可分为肺结核、肺外结核两大类 治疗不规范是造成难治的主要原因 常死于并发症：出血、消耗、肺毁损（空洞、 支气管扩张、肺硬变） 结核病发生与发展 TB菌生长缓慢（培养

9、需28周）、抵抗力强， 菌体成分复杂 影响传染因素：与空气质量(风速、菌密度)、肌 体免疫状态有关。 临床表现多样而隐匿。可自淋巴、血液、甚至 “接种”而发。既有细胞免疫、也有体液免疫 的影响。变态反应不等于免疫力！ Koch现象：机体对结核菌初染与再感染出现的 不同反应的现象，叫Koch现象。 结核病常为渗出干酪增生硬结钙化， 可同时存在。皮肤试验可作为“检测”初筛。 肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图 肺外结核肺外结核 V型型 临床表现 全身表现：午后潮热、乏力、盗汗、消瘦;女性 有月经不调 呼吸系统表现：咳嗽少痰、胸痛、咯血、气短; 并发气胸时，突然呼吸困难、缺氧 体征： 早期

10、无特殊体征、可有捻发音; 有空洞时，可有空洞音; 有肺不张、肺毁损者，可有气管移位、胸膜肥 厚、胸水征; 血行播散时有中或高热、全身中毒症状明显 X线胸片有诊断及定位价值（必要时可作胸部 CT） 结核病的分类 总体分为：肺结核、肺外结核 肺结核又分为： 原发结核（原发型肺结核、血行播散型肺结核） 继发结核（内源性复发、外源性感染） 结核病的分类 1999年我国结核病分类标准：突出痰检和化疗史。 取消了活动程度与转归分期。 1、原发性肺结核; 2、血行播散性肺结核; 3、继发性肺结核（包括浸润性肺结核、空洞 性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性 肺结核） 4、结核性胸膜炎; 5、其他肺外结核

11、（按部位和脏器命名）; 6、菌阴肺结核(三次痰涂片及一次痰培养阴性 的肺结核) 我国结核病如何我国结核病如何 分类？分类？ 原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门 淋巴结共同构成一哑铃形的病灶淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样 慢性纤维空洞性慢性纤维空洞性 肺结核肺结核 慢性纤维空洞性慢性纤维空洞性 肺结核肺结核 浸润性浸润性 肺结核肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 IV型型 右上肺结核球 左上 肺结 核球 钙化 结核性结核性 胸膜炎胸膜炎 并胸腔并胸腔 积液积液 干酪样干酪样 肺炎肺炎

12、右上肺肺炎右上肺肺炎 肺癌肺癌 肺结核肺结核 肺癌肺癌 右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿 支气管扩张支气管扩张 辅助检查 痰菌检查：涂片（连查三天）、培养（专科医 院应查） 影像学检查：胸部X线片、胸CT、MRI（B超仅 用于探查胸水） 结核菌素试验：PPD 方法：0.1ml“5IU”、4872h看结果、 按硬结横径纵径/2/2计结果： 硬结4mm为阴性、 59mm为弱阳性、 1019mm为阳性、 20mm或虽2020mm，但局部出现水泡，均为强 阳性 结素试验的意义 阳性 阳性表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病 强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染 2年内结素试验变化大，可认

13、为有新近感染 阴性 结核感染后48周内 病毒感染、营养不良等免疫功能低下或免疫抑制 细胞免疫缺陷 严重结核病患者和危重病人 辅助检查 PCR（基因片段的扩增技术）、核酸探针（查 DNA片段） 纤维支气管镜检查：活检、BAL、分泌物找菌 或细胞（与肺癌鉴别） 其他检查： 血沉：活动时增快、隐定时趋于正常; 血常规：注意WBC可减少或呈类白血病反应 （WBC可达3万以上）; 抗结核抗体测定：阳性表示有结核感染，阴性 不能排除结核。 肺结核的诊断 诊断标准： 典型临床及胸部X线表现 抗结核治疗有效 可排除非结核肺部病变 PPD“5IU”强阳性 结核菌CPR和探针检查阳性 BAL液中发现抗酸分枝杆菌、

14、肺部病理证实 肺结核的纪录 痰菌结果记录格式：涂（）; 涂（）; 培（）培（）;若无痰，则记 为（无痰）没有检查记（未查）; 治疗记录为： 初治（未治、初治不满疗程、不规则化疗不满1月） 复治（初治失败、慢性排菌、满疗程后痰菌复阳、不规则治疗满1月） 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治 1818岁青年男性患者， 因乏力、盗汗半月 就诊，门诊胸片提 示右中肺结核（渗 出性病变为主）， 入院后查痰，连续 三次痰涂片未找到 结核杆菌。既往无 肺结核病史 类型类型 病变部位及范围病变部位及范围 痰菌痰菌 化疗史化疗史 并发症并发症 并存症并存症 手术手术 肺结核诊断记录方式举例 血行播散型肺

15、结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、 肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入 院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核 病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入 院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右 中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片 均找到结核杆菌 类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术 处理要点 目的：控制症状、减少排菌、保护易感人群 方法： 化疗：化学药物治疗 对症治疗：主要针对结核中毒症状和咯血 手术治疗： 肺结核的化疗 化疗适应症 所有活动性肺结核：有中毒症状、

16、痰菌阳性、X线显 示病灶处于进展或好转阶段 化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 常用抗痨药物（见表24 ） 全杀菌剂：（INH、RFP ）能杀灭细胞内外的TB 半杀菌剂：SM（细胞外、碱性）PAZ（内、酸性） 抑菌剂：EMB、PAS 化疗方法 短程疗法：应包括两种全杀剂，疗程69个月 间歇疗法 强化阶段：开始化疗的13个月每天给药 巩固阶段：以后每周用药3次 表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺 听力障碍，眩

17、晕，肾功能损 害 蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素 肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.450.6R，RFP利福平 周围神经炎，偶有肝功能损 害 DNA合成0.3H，INH异烟肼 主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名 注：注：体重体重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg 初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂

18、阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR 间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案 处理要点 板式组合药：卫菲特、卫菲宁150、卫菲宁300 预防方案：异烟肼：成人 300mg/d; 儿童48mg/Kg 手术治疗：只对化疗无效的“慢纤空”、支气管胸膜瘘、大咯血、TB性脓 胸，视情况采用 对症治疗 咯血： 止血药EACA

19、、PAMBA、止血敏、维K、蝮蛇酶（立止 血） 非止血药垂体后叶素、催产素、普鲁卡因、茛菪类药、血 管扩张药、钙阻滞剂、H2受体阴滞剂、激素类 物理疗法微波止血、经纤支镜止血、分侧导管止血、 介入治疗（支气管动脉栓塞） 亚冬眠疗法应由医生掌握 基础治疗体位、饮食、心理疗法、抗感染、营养 盗汗：玉屏风散、加强抗结核治疗 高热：找原因、抗感染、强化治疗 护理诊断与医护协作 知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染、预防知识 营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 体温过高：与结核菌感染有关 活动无耐力： 焦虑： 潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸 护理措施 一般护理：休息、饮食、锻炼 病情

20、观察：痰、咯血（量）生命征、减压（抽气、抽液）、处理反应（胸 膜反应） 结核毒性症状的护理：高热、盗汗、咯血 用药护理：全程督导、遵守疗程、戒烟戒酒、个人与环境卫生、强化自护 能力锻炼 增强体质： 防治潜在并发症：咯血、气胸、窒息、呼吸衰竭、肺源性心脏病 对症护理 1，发热结核病一般午后低热，应加强休息，如出现高 热应按高热护理。 2盗汗结核病多在夜间出现盗汗，应及时擦身，勤换 内衣裤，注意保暖。 3乏力注意卧床休息，减少活动。 4咳嗽给予相应止咳剂。 5女性患者如出现月经紊乱或倒经，应给予适当解释 和心理安慰。 6注意消毒隔离 （1）餐具食用后煮沸5min后再擦洗，剩余饭菜煮沸 10min后

21、弃去。 （2）用具、便器、痰具用后消毒。 （3）痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理。 （4）病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光曝 晒2h。 保健指导 使病人和家属了解结核病的防治知识和呼吸道 隔离措施 增强机体抵抗力 强调化疗原则，说明药物副作用 注意定期复查 预防 控制传染源（早期发现和彻底治疗病人） 切断传染途径和增强免疫力 降低易感性（卡介苗接种） 肺结核知识宣教肺结核知识宣教 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏 器，但肺结核最为常见，多数患者呈慢性病程，常有低热、乏力 等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。 在治疗结核过程中虽然抗结核药物是关键，但传统的休息和 营养疗法也