呼吸内科医生培训

1、全科医师培训常见症状学全科医师培训常见症状学 发热发热 Chapter 1 发热的定义发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围 19世纪，世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对对25000人进人进 行了近行了近100万次的腋温测量：万次的腋温测量： 平均体温平均体温37.0 ，波动范围，波动范围36.237.5 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动 超过超过1.2 产热器官产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾

2、病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官散热器官 直接导致直接导致 发发 热热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等 发热的外周机制发热的外周机制 下丘脑下丘脑 前前 部部 后后 部部 密集的温觉感受器密集的温觉感受器 少数冷觉感受器少数冷觉感受器 刺刺 激激 散热反应散热反应 产热反应产热反应 神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部 位位 体温调节中枢体温调节中枢 发热的中枢机制发热的中枢机制 发热的机理发热的机理 发热的目的：发热的目

3、的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现 常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类 发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性、全身或局灶感染急性、慢性、全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、

4、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及变态反应及结缔组织病结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体实体肿瘤肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非非 感感 染染

5、 性性 发发 热热 热度与热程热度与热程 1. 1. 急性发热：急性发热： 指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者 绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体病毒是主要病原体 非感染者仅占少数非感染者仅占少数 2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown ，FOU）：）： 定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。实检查不能明确诊断者。 FOU 病因 感感 染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组

6、织病 最终诊断不明者最终诊断不明者 80% 510% 美国美国FOUFOU中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病 心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热 骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热 导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢 前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞 鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期

7、性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症 结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞 腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病 HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热） 定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、C

8、MV感染、感染、 梅毒等梅毒等 甲亢甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、明的肠炎、血液病、恶性肿瘤血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发、间脑综合征、原发 性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等感染后低热等 热热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等

9、； 间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病； 消耗热：消耗热：败血症；败血症； 马鞍热：马鞍热：登革热；登革热； 回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等； 不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 、稽留热（continus fever）体温持续于3940左 右达数天或数周，24小时内体温波动度 次分，缺氧明显警惕。 、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染

10、如急性 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、 肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意 肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。 、发热伴有黄疸、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎， 伴有贫血考虑急性溶血性贫血。 、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中 枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受 损表现提示结核性脑膜炎。 发热常见伴随症状发热常见伴随症状 6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于： （）、发疹性传染病：（）、发疹性传染病：

11、发热日后出现皮疹，见于水痘，2 日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花， 日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒， 日后出现皮疹，见于伤寒。 （）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病： 、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂 音、肾脏损害等见于风湿热。 、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常， 但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考 虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。 、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉 痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检 查异常如阳性等。 、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败

12、血症，皮疹特点为出 血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。 发热常见伴随症状发热常见伴随症状 7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向： （）流行性出血热：（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、 全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红）， 醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。 （）钩端螺旋体病：（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有 寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。 （）血液系统疾病：（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾 淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性 组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。 （）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、（）

13、发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、 腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。 8.8.淋巴结肿大淋巴结肿大 全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区注意检查引流区 辅助检查及化验辅助检查及化验 常常 规规 血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常

14、规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等病灶等 结缔组结缔组 织病织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳

15、、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当 日 最 高 体 温 （ 提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复 情情 况况 1 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当 日 最 高 体 温 （ 情情 况况 2 提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药