呼吸评定训练620

1、呼吸训练和评定方法 概述 我国城市人口十大死因中，呼吸疾病（主要是COPDCOPD）占13.89%13.89%， 居第四位 全国约有25002500万COPDCOPD患者，每年因COPDCOPD死亡的人数达100100万人 我国约有3.53.5亿吸烟者，每年死于吸烟相关疾病的人数近100100万 中国每年因城市大气污染而造成的呼吸系统门诊病例3535万人， 大气污染造成的环境与健康损失占GDPGDP的7%7% 呼吸康复的定义和目的 定义：通过对呼吸系统疾病造成的障碍进 行治疗，尽可能地恢复及维持患者 的功能，帮助患者生活自立 目的：减轻呼吸困难程度 改善运动耐受能力 提高ADLADL能力，QO

2、LQOL 提高患者自我管理能力 减轻不安情绪 呼吸康复的对象 限制性障碍限制性障碍： 胸膜粘连胸膜粘连、肺结核后遗症肺结核后遗症、肺纤维症肺纤维症、肺结核肺结核 肺癌术后肺切除等实质性肺病肺癌术后肺切除等实质性肺病 阻塞性障碍阻塞性障碍： 慢性支气管炎慢性支气管炎、慢性肺气肿等引起的气道障碍慢性肺气肿等引起的气道障碍 混合型障碍混合型障碍： 支气管哮喘支气管哮喘、支气管扩张症支气管扩张症、肺不张肺不张 呼吸不全呼吸不全： ICUICU、CCUCCU、未成熟儿未成熟儿、新生儿肺不张新生儿肺不张 呼吸肌障碍：呼吸肌障碍： 颈髓与上段胸随损伤、进行性肌萎缩症、格林颈髓与上段胸随损伤、进行性肌萎缩症、

3、格林 巴利综合征引起的呼吸肌无力巴利综合征引起的呼吸肌无力 正常呼吸所需的条件 完整而且扩张良好的胸廓 富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环 通畅的气道 调节灵敏的呼吸中枢以及神经传导系统 正常的呼吸肌 呼吸运动的形式 腹式呼吸和胸式呼吸 腹式呼吸 以膈肌活动为主带动肺扩大或收缩 人在平静状态时采用的主要呼吸方式 胸式呼吸 肋骨的移动产生的呼吸方式 用力呼吸时作用较大 平静呼吸和用力呼吸 呼吸肌 吸气肌 呼气肌 辅助呼吸肌 呼吸肌 吸气肌：使胸廓扩大产生吸气动作的肌肉 膈肌、肋间外肌 呼气肌：使胸廓缩小产生呼气动作的肌肉 主要有肋间内肌和腹肌 辅助呼吸肌：用力呼吸时参与呼吸运动的肌 肉 胸大

4、肌、胸锁乳突肌和胸背部的肌肉 吸气运动 吸气时膈肌收缩向腹腔方向下降，胸腔形成负 压 肋间外肌向上牵拉下位的肋骨，使肋骨以胸 椎为轴进行上下运动，扩大胸腔的左右径、前 后径，增大胸廓 深吸气时胸大肌、斜角肌、胸锁乳突肌的收 缩使肋骨向上；斜方肌、肩胛提肌时锁骨和 肩胛骨向上运动，扶助胸廓的扩张 安静呼吸的过程中有75%75%左右的气量来自膈肌 呼气运动 平静呼气时呼气肌的作用不大，主要是胸廓的回缩复原使胸腔内压和气道的内压增高，被动地产生呼气 深呼气时肋间内肌的作用缩小胸廓的左右径、前后径 腹压迫使膈肌向上 深呼气时腹肌增加腹压，迫使膈肌向上 限制性通气不足 肺扩张动力不足或阻力增大，使肺泡在

5、吸气时扩张受限 1、呼吸肌活动障碍： 中枢或外周神经的器质性病变： 脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎 呼吸中枢抑制：药物、麻醉 呼吸肌无力：呼吸肌疲劳、萎缩、呼吸肌无力 2、胸廓和肺顺应性降低 畸形、肺纤维化、肺泡表面活物质减少 3、胸腔大量积液和气胸 阻塞性通气不足 由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1、中央气道阻塞（气管分叉处以上） 胸外（吸气性呼吸困难） 胸内（呼气性呼吸困难） 2、外周气道阻塞（直经小于2mm细支气管） 慢性阻塞性肺疾病引起（呼气性呼吸困难） 肺泡通气不足时的血气变化 肺泡通气不足PaO2 ， PaCO2 两种通气障碍的表现 限制性通气障碍 肺活量、总肺容量减少 呼吸

6、快而浅 肺顺应性减低，呼吸的弹性做功增加 阻塞性通气障碍 远端肺泡膨大、肺泡周围毛细血管损毁 肺回缩能力下降 肺循环灌注、肺泡通气失匹配、右心功能减退 降低患者活动能力，妨碍生活质量的改善与提高降低患者活动能力，妨碍生活质量的改善与提高 呼吸训练的理论基础 1.1.解剖与生理方面的依据：维持肺通气量的肌群通过改变胸腔容积，使胸腔内压产 生相应的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩 2.2.呼吸的节律性调控 3.3.肺的功能潜力 潮气量与肺活量之差 动脉血氧分压与血氧饱和度的关系 自主通气量：100L/100L/分 4.4.限制性通气障碍 肌肉无力可通过适度的运动练习得以改善 胸部畸形使得呼吸肌起止点

7、之间的正常关系遭 到破坏，通过矫正胸廓活动性和肌力训练得以改 善 胸廓和肺顺应性降低时松解挛缩和僵硬的关节 5.5.阻塞性通气障碍 残气量增加，造成横膈变平，呼吸肌能效降低。 练习呼气时收缩腹肌，吸气时放松 气流速度增加使呼吸做功增加，进行缓慢而深 的呼吸减小流速，增加通气量 呼吸训练的理论基础 呼吸训练与功能评定 北京博爱医院 苏国 栋 一、呼吸系统的检查 1 1、病史采集：年龄、体重、家族史、过敏史、 环境因素、职业、吸烟史等 2 2、主诉： 咳嗽：干咳：胸膜腔积液、吸入刺激性气体等 排痰性咳：肺结核、慢性支气管炎等 呼吸困难：心脏病、气胸、大量胸腔积液等 咳血：肺结核、癌症、支气管扩张、

8、肺栓塞等 胸痛：胸膜炎、气胸、肋骨骨折、癌症等 其他：体重减轻、活动量减少、睡眠姿势改变 等 3 3、视诊：呼吸模式 安静与呼吸时的节律、深度等 正常呼吸数：成人12-2012-20次/min/min 吸气与呼气的比：1 1：1 1.5.5或1：2 2 呼吸方式：胸式？腹式？ 有无呼吸辅助肌的活动 一、呼吸系统的检查 异常呼吸模式： 呼吸困难：呼吸短促、吃力。如：哮喘等 呼吸急促：2424次/ /分的快、浅呼吸，潮气量少。如：肺炎、心功能不全、尿毒症等 呼吸徐缓： 30ml/30ml/天或吸引 5ml/5ml/次 痰咳出困难：粘稠、末梢气管内有痰、咳嗽困难 等 疾病：慢性支气管炎、无气肺、肺炎

9、、术后等 排痰法 排痰法- -体位排痰（体位引流） 目的和作用 促进气管内分泌物的流出 改善肺通气和血流的比例，预防无气肺 注意事项 每个部位5-105-10分钟，多个部位引流不得超过4545分 钟 不宜在饭后立即进行，配合气雾剂吸入 引流体位：从某一肺段向主支气管垂直引流 禁忌症 明显的呼吸困难、咳血及高热等 近期脊柱损伤及不稳肋骨骨折及严重的骨质疏松 严重的心脏病和高血压 肺尖部：锁骨上 上叶：第4肋以上 中叶：第4肋到第6肋 舌区： 侧方：第2胸椎与4-6肋间 下叶： 侧方：腋中线与第 8肋交点以上 后方：腋中线与第10肋交点以上 肺的体表位置肺的体表位置 排痰体位排痰体位 排痰体位自主

10、排痰 目的和作用 配合体位引流对胸壁进行徒手的叩击和振动等促使分泌物从末梢向大支气管移 动 方法 持续压迫法 叩击法 振动法 摇动法 手法辅助排痰法 听诊确认痰的位置听诊确认痰的位置 取排痰体位取排痰体位 轻叩法、振动法等轻叩法、振动法等 咳咳 痰排出痰排出 患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸廓 配合患者呼吸，在呼气时至最大呼气位为止予以压迫 压迫力量要适度，患者行缩唇呼吸 持续压迫至吸气前的瞬间快速将手松开的方法可以使胸廓瞬间扩张，增加吸气流 量，诱发咳嗽 手法辅助排痰法：持续压迫法 患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸廓 从最大吸气位至最大呼气位为止予以急速振动 增加呼气气流速度，促进纤毛运

11、动，有利于分泌物移动 手法辅助排痰法：振动法 患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸廓 从最大吸气位至最大呼气位为止予以较大幅度的振动 可以增加呼气气流速度，促进纤毛运动，有利于分泌物移动 手法辅助排痰法：摇动法 手法辅助排痰法：叩击法 患者取排痰体位，治疗师有节奏地敲击患者需要引流的胸壁 利用叩击的机械原理促进粘稠分泌物的排出 禁忌症 骨折或骨质疏松部位 肿瘤部位，肺栓塞 有易出血的情况 胸壁疼痛等 帮助咳嗽的方法：徒手辅助 徒手辅助 针对气管切开、气道狭窄、胸外术后疼痛 呼吸肌减弱、肺活量低下的患者 深吸气后快速咳嗽 配合咳嗽治疗师对患者下部胸廓进行压迫 HuffingHuffing 针对胸外

12、术后疼痛、咳嗽诱发气道狭窄或痉挛、 痰已经移动到中枢气管的患者 最大吸气后口和声门张开发哈- -音强制呼出 配合咳嗽治疗师对患者胸廓进行压迫，加快呼 吸流速 自我排痰 针对慢性呼吸不全、胸外手术后的患者 患者取排痰体位，在腹式呼吸后进行数次深、慢 的吸气，然后进行HuffingHuffing的同时用手压迫胸廓 帮助咳嗽的方法 注意事项 呼吸困难形成的恶性循环，有以下自觉症状 时应中止运动 胸痛 重度的呼吸困难 强烈的疲劳感 眩晕、恶心 运动疗法 运动处方运动处方 上下肢肌力增强训练 作用 增强肌力和肌肉耐力 改善肌肉代谢功能 适应症 肌力及耐力减低造成步行及日常生活困难 使用上肢时会加重呼吸困

13、难的患者 ADLADL指导 调整动作速度 将动作简便化 和呼吸同步 行动的计划性 调整环境 p583 正常呼吸所需的条件 完整而且扩张良好的胸廓 富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环 通畅的气道 调节灵敏的呼吸中枢以及神经传导系统 正常的呼吸肌 3 3、视诊：胸廓 形状与对称度： 患侧扁平、凹陷：一侧胸膜严重粘连、无气肺 患侧扩大： 大量胸腔积液、气胸 胸廓前后径加大：桶状胸-COPD-COPD 胸廓前后径缩小：两侧或广泛的肺萎缩 胸膜粘连 胸骨下部突出： 鸡胸- -幼儿期严重哮喘 脊柱侧弯： 引起肺活量减少、气喘 扩张度： 活动受限见于脊柱畸形、肺组织纤维化、气胸、疼 痛 一、呼吸系统的检

14、查 二、呼吸功能评估 1 1、呼吸困难分级 （1 1）功能性肺残疾分级（MoserMoser等，19801980） 分级分级 功能能力功能能力 正常活动无明显受限，用力时有呼吸困难，可就业正常活动无明显受限，用力时有呼吸困难，可就业 基本基本ADLADL和平地行走无呼吸困难，上楼或爬坡时呼吸困难，通常限和平地行走无呼吸困难，上楼或爬坡时呼吸困难，通常限 于坐位职业于坐位职业 某些某些ADLADL时呼吸困难，用自己的速度可以走一个街区，但跟不上同时呼吸困难，用自己的速度可以走一个街区，但跟不上同 龄人，从事完全坐位的职业龄人，从事完全坐位的职业 部分部分ADLADL依靠他人，休息时无呼吸困难，但稍出力既有呼吸困难依靠他人，休息时无呼吸困难，但稍出力既有呼吸困难 家居且卧床或坐在椅中、休息时也呼吸困难，大部分家居且卧床或坐在椅中、休息时也呼吸困难，大部分ADLADL依靠他人依靠他人 呼吸辅助法 作用：增加一次换气量，间接地放松呼吸辅助肌，减轻呼吸困难 通过视、触诊掌握患者的呼吸节奏和胸廓的活动后开始 手指、手掌与胸廓完全接触，均等加压 呼气时配合胸廓运动轻施压迫，吸气前解除压迫 呼吸练习 目的及效果 控制及缓和呼吸困难 改善换气模式：减少呼吸数，增加每次换气量 预防过强的气道压迫 改善换气功能 通过调整呼吸节奏，