ACEI类药物应用常规

1、ACEI 类 药 物 应 用 常 规ACEI(ARB) 类药物应用常规【ACE 抑制剂的主要机制 】ACE 抑制剂有益于慢性心力衰竭的治疗,主要通过 2 个机制: RAS 作用于激肽酶u ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平。【临床应用】1.适应证: 所 有 左 心 室 收 缩 功 能 不 全 (LVEF225、2卩mol/L(3mg/dl)、高 钾血症(5、5mmol/L)、低血压(收缩压90mmHg),低血压患者需经其ACEI类药物应用常规她处理,待血流动力学稳定后再决定就是否应用ACE抑制剂。3应用方法： 起始剂量与递增方法:治疗前应用注意利尿剂以维持在最适合剂 量。因液体潴留可减弱ACE

2、抑制剂的疗效;而容量不足又可加剧ACE的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则就是从很小剂量起 始逐渐递增,直至达到目标剂量（表3-1） 一般每隔3-7d剂量加倍1 次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压历史, 低钠血症,糖尿病,氮质血症以及服用保钾利尿者,递增速度慢。ACE 抑制剂的耐受性约90%。 目标剂量与最大耐受剂量：在上述的随机对临床试验中,ACE 抑制 剂的剂量不就是根据患者治疗反应而定的,而就是达到了规定的目 标剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍,以为小剂量也同样有效 而且更好,这就是一个误解。一些研究表明,答剂量较之小剂量对血 流动力学,神经内分泌，症状与预后产生更

3、大作用,因此应该尽量将 剂量增加到目标剂量或最大剂量。表3-1 常用ACE抑制剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6、5mg,3/d25-50mg,3/d依那普利2、5mg,1/d10mg,2/d培哚普利2mg,1/d4mg,1/d雷米普利1、25-2、5mg,1/d2、5-5mg,2/d苯那普利2、5mg,1/d5-10mg,2/dACEI类药物应用常规福辛普利10mg,1/d20-40mg,1/d西拉普利0、5mg,1/d1-2、5mg,1/d赖诺普利2、5mg,1/d5-20mg,1/d 维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量应终生使用ACE抑制剂的良好治疗反映通常要到1-2

4、月或更长时间才能显示出来, 但即使症状改善并不明显,仍应长期维持治疗,以减少死亡或住院的危 险性。撤除ACE抑制剂有可能导致临床状况恶化，应予避免。不 同类型ACE抑制剂的效果与选择：目前已有的证据表明ACE抑制剂治 疗慢性收缩性心力衰竭就是一类药物反应，各种ACE抑制剂对心力衰 竭患者的症状，临床状况,死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制 剂药理学的差别如组织选择性ACE结合部位,短或长效等,对临床影 响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。【不良反应】ACE抑制剂有两方面的不良反应： Ang U抑制有关的不良反应包括:低血压,肾功能恶化,钾潴留; 激肽积聚有关的不良反应,如

5、咳嗽与血管性水肿。【低血压】低血压：很常见，在治疗开始几天或怎加剂量时易发生。RAS激活明 显的患者,发生早期低血压反应的可能性最大。这些患者往往有显著 的低钠血症(44、2卩mol/L(0、 5mg/dl) 者严重心力衰竭较轻,中度心力衰竭者多见、伴肾动脉狭窄或 合用非巢体类抗炎制剂者易发生、 减少利尿 剂量、 肾功能 通常会改 善,不需要停用 ACE 抑制剂、 如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量, 权衡利弊以容忍轻,中度氮质血症,维持 ACE 抑 制剂治疗为宜、服用后 1周后应检查肾功能,尔后继续监测、高血胛:ACE抑制剂阻止醛固酮 合成减少引起钾的丢失。 心力衰竭患 者可能发生高钾血症 ,

6、严重者可 引起心 脏传导受阻。 肾功能恶化,补钾,使用 保钾利尿药。 尤其合并糖 尿病时易发生高钾血症。ACE抑制剂应用后1周应复查血钾,如血钾 5、 5mmol/L 应停用 ACE 抑制剂。【咳嗽】咳嗽:ACE抑制剂引起的咳嗽特点为干咳,见于治疗开始的几个月内， 要注意排除其她原因尤其就是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失, 再用于-干咳重现,高度提示,ACE抑制剂就是引起咳嗽的原因。咳嗽不 严重可以耐受者,应鼓励继续用 ACE 抑制剂。如持续咳嗽,影响正常生活,可以考虑停用，并改为Ang n受体阻塞剂。血管性水肿:血管性水肿为罕见(1%), 但可出现声带水肿,危险性较大, 应予注意。多见于

7、首次用药或治疗最初 24h 内。由于可能就是避免应 用 所有的 ACE 抑制剂。总 之 ,ACE 抑 制 剂 目 前 已 确 定 就 是 治 疗 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 的 基石。所谓标准治疗或常规就就是ACE抑制剂单用或用利尿剂，NYHA 心功能n川级患者加用B-受体阻滞剂,地高辛可合用亦可不用。【 ACE 抑制 剂在 心力 衰竭应 用 要点】1. 全部收缩心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力 衰竭丄VEF45%者,除非有禁忌证或不能耐受。必须告知患者: 疗效在数周后才出现,即使症状未间改善,仍可降低疾病进展的危险性。不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用。2.

8、ACE抑制剂需无限期,终生应用。3. ACE抑制剂一般与利尿合用。如无液体潴留时亦可单独应用，一般 不需要补充钾盐。ACE遗志剂亦可与B-受体阻滞剂与(或)地高辛合 用。4. ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不 良反应的患者,如曾有血管性神经性水肿,无尿性肾衰竭或妊娠妇女, 绝对禁用 ACE 抑制剂。 以下情况慎用： 双 侧肾 动脉 狭窄 。 血肌酐水平先哲升高225、2卩mol/L(3mg/dl)、 高 血 钾 证 (5 、 5mmol/L) 、 低血压(收缩压90mm Hg):低血压患者需经其她处理,待血流动力学 稳 定 后 再 决 定 就 是 否 应 用 ACE

9、 抑 制 剂 、ACE 抑制剂的剂量:必须从级小剂量开始,如能耐受则每隔 3-7d 剂量 加倍、滴定剂量及过程需个体化,起始治疗后 1-2 周内应监测肾功能何 血钾,以后定期复查、 根据 ATLAS 临床试验结果,推荐应用答剂量、 ACE 抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定 ,只 要患者能耐受,可移直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后,即 可长期维持应用。【Ang II受体阻滞剂】Ang I受体阻滞剂：在近20年已确立了 ACE抑制剂在慢性收缩性心 力衰竭治疗的重要地位、该类药物的许多益处与能抑制剂心室重塑的 进一步发展有关,这一作用的机制尚未完全明了,但认为主要就是通过

10、 抑制了 Ang I转换成Ang I ,减少后者与Ang I 1受体结合,从而抑制了 心 力 衰 竭 肽 的分 解 ,促 使 血 管 内 皮 释 放 舒 血 管 激 活 。 ACE 抑 制 剂 还 可 能对心力衰竭有益,但尚未在临床上证实。【 与 ACE 抑 制 剂 的 区 别 】与ACE抑制剂不同,Ang I受体阻塞剂(ARB)可阻断经ACE与非ACE 途径产生的 Ang I 与 Ang I 1 受体结合。因 此理论上此类药物对 Ang I 不良反应的阻断比 ACE 抑制剂更直接,更完全。应用 ARB 后的 血清 AngI 水平上升与 Ang I 2 受体结合加强。可能发挥有利的效应。ARB

11、 对 缓激肽的代谢无影响。因此不 能通过提高血清缓激肽发挥可 能对心力衰竭有利的作用,但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反 应 。应 用 ARB 治 疗 心力 衰竭 希望 疗效 至少 等同 于 ACE 抑制 剂,而不 良反应更少。【临床应用建议】 ARB 治疗 心力 衰 竭有 效,但其效应 就是否相 当或就是 优于 ACE 抑 制 剂 尚 未 定 论 , 当 前 仍 不 宜 以 ARB 取 代 ACE 抑 制 剂 广 泛 用 语 心 力 衰竭治疗。未应用过 ACE 抑制剂与能耐受 ACE 抑制剂的心力 衰竭 患 者 , 仍 以 ACE 抑 制 剂 为 手 选 。 ARB 可用 不 能 耐 受 ACE 抑 制 剂 不 良 反 应 的 心 力 衰 竭 患 者 ,如 有 咳 嗽,血管性水肿。ARB与ACE抑制剂相同,亦能引起低血压,高血钾 及肾更能恶化,应用时仍需小心。 心力衰竭患者对B-受体阻滞剂有禁忌证时，可将沙坦与ACE抑制 剂合用。【 ARB 在 心