新医疗质量控制方案全部

1、新医疗质量控制方案全部1中铁二十局中心医院医疗质量控制方案实施细则二 00 七年十月资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。目录中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案.错误 !未定义书签。实施细则 .错误 !未定义书签。医疗质量是医院的生命线, 医院稳步健康发展 , 根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展, 医疗市场竞争已成现实, 医疗安全形势严峻 ,加强医疗质量管理 , 不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。 医院作出了”建立医院质量管理体系, 把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策 , 结合省市卫生行政部门医疗管理要求、 规定 , 制定了医疗质量控制方案及其

2、实施细则。经过九个月运行实践 , 又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见, 对原实施细则进行了第三次修订, 本细则能够概括为”建立一个网络, 经过四个途径, 坚持两个强化”, 具体如下 : .错误 !未定义书签。一、 医疗质量控制途径和内容.错误 !未定义书签。( 一) 控制途径 .错误 !未定义书签。医院、 科室、 医务人员 , 组成医疗质量控制三级网络, 经过季度检2资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。查、 日常监督随机抽查、 开展专项达标活动、 病案 ( 历) 专审四个途径 , 以环节质量为重点 , 对全院各科室。医疗全过程进行质量控制。另外 , 在抓质量控制的同

3、时, 在全院坚持强化医务人员业务学习风气 , 强化严谨求实的工作作风, 这两个强化 , 是提高医疗质量 , 保证医疗安全的治本措施。 .错误 !未定义书签。( 二) 季度检查内容.错误 !未定义书签。临床科室检查内容分为 11 个大项 , 包括 : 1、 门诊病历质量 2、 住院病历质量 3、 处方质量 4、 医疗质量管理 5、 业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、 ”三基”考核 8、 诊疗质量 9、 护理质量10、 院内感染管理11、 病案甲级率。医技科室检查10 个大项 , 包括 : 1 、 科室工作制度执行 2、 设备管理与维修 3、 相关核心制度执行 4、 技术操作规程 5、 业

4、务工作文书质量 6、 质量管理 7、 业务学习与科研8、 ”三基”考核9、 医院感染管理10、 护理质量。 . 错误 !未定义书签。( 三) 日常监督随机抽查内容.错误 !未定义书签。重点检查 : 1、 季度检查中发现的问题改进落实情况。2、 三级办统一协调安排的全院性”三基”等知识培训与考核结果。3、 医疗、护理、 医技文书质量。 4、 医疗法律、 法规、 规章、 制度 , 医疗规范、 常规执行情况。 5、 诊断、 检查、 用药、 手术、 护理、 告知等方面存在的质量问题。 6、 其它医疗质量问题。 . 错误 !未定义书签。( 四) 专项达标活动检查.错误 !未定义书签。1、 根据省卫生厅部

5、署开展的10 项达标活动安排、检查标准要求 ,3资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。认真落实 , 自查基本满意后, 聘请外院专家指导、检查 , 条件成熟 , 及时申请省市卫生行政部门验收。.错误 !未定义书签。2、 对某些单项医疗工作质量检查, 如抗菌素合理使用等。错误 !未定义书签。( 五) 病案 ( 历 ) 专审 : .错误 !未定义书签。医院抽调2-3 名高级职称医师专职进行。一是长年深入科室, 随机抽查方式 , 对现行病历质量进行检查; 二是对交到病案室的出院病历, 在归档前 , 对其质量逐一审查评价。.错误 !未定义书签。二、 责任部门及工作要求.错误 !未定

6、义书签。( 一) 季度检查。质控办负责协调并统一安排。护理部负责安排和组织实施护理质量检查 ; 院感办负责安排和组织实施院感质量检查; 其余检查内容的质量由质控办、医教部安排并组织实施检查。.错误 ! 未定义书签。( 二) 日常监督检查。质控办、医教部、 护理部、 院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查, 检查的内容 , 一般为 1-2项, 采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查2 次, 每月至少 8 次 , 每季度至少 24 次。全院一个月内抽查科室占到一半, 一个季度所有临床、 医技科室至少接受一次日常检查。. 错误 !未定义书签。( 三) 专项达标活动。由三级办牵头

7、负责, 协调安排 , 划分任务 , 落实责任到职能部门、 科室 , 具体实施。 .错误 !未定义书签。( 四) 病案 ( 历 ) 专审。质控办负责实施。.错误 !未定义书签。三、 领导 .错误 !未定义书签。4资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次, 听取质控办、医教部、 护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报, 研究决定加强质量管理措施, 对存在问题提出改进意见和要求, 决定奖罚 , 职能部门负责及时传达、 落实会议精神。 .错误 !未定义书签。四、 检查用表 .错误 !未定义书

8、签。( 一) 临床科室季度检查使用10 个表格 , ( 表 110, 详见附件 1-10) 。.错误 !未定义书签。( 二) 、 医技科室季度检查使用8 个表格 , 其中与临床科室同用表4、 5、 7、 9、 10。另医技科室专用表3 份 , ( 表 11-13 详见附件 11-13) 。 .错误 !未定义书签。( 三) 临床、 医技科室各一份季度检查评分汇总表( 表 14、 15, 详见附件 14、 15) 。 .错误 !未定义书签。( 四) 日常抽查 , 使用表 16( 详见附件16) 。 . 错误 !未定义书签。五、 检查标准共15 个, 详见附件17-31。 .错误 !未定义书签。六、

9、 检查资料管理.错误 !未定义书签。( 一) 季度检查。护理、院感部分 , 分别由护理部、院感办收集、整理、 总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结, 各交质控办一份。.错误 !未定义书签。( 二) 季度检查 , 除护理、 院感部分外 , 其余项目检查资料由质控办收集、 整理、 总结和存档保存。.错误 !未定义书签。5资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。( 三) 日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。另外要按月将检查情况写出书面总结, 交质控办 1 份。.错误 !未定义书签。( 四) 十项达标活动资料, 由三级办 ( 质控办 )

10、质控办收集、总结和存档保存。.错误 !未定义书签。( 五) 病案专审资料 , 由质控办汇总、存档保存。.错误 !未定义书签。七、 有关检查项目成绩汇总时评分计算.错误 !未定义书签。( 一) 门诊病历 , 每份按满分 100 分 , 评分 80 分为合格 , 合格率 90% 以上科室的得分给满分 , 每降低一个百分点扣减 1 分。 .错误 !未定义书签。( 二) 住院病例 , 以所查病历平均分计为科室得分。.错误 !未定义书签。( 三) 门诊处方 , 合格率以上科室的分给满分, 每降低个百分点, 扣减分。 .错误 !未定义书签。八、 改进与奖罚 .错误 !未定义书签。( 一) 每次科室接受检查, 检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题 , 提出改进建议。科室要认真记录, 制定改进措施 , 建立防范机制 ,落实责任到人