9A文诊所必备口腔知情同意书大全

1、【MeiWei 81 重点借鉴文档】 诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 在拔牙过程中 ,医生需要综合分析患者的身体状况 ,以利决定 是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后 果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病 （血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等 ） 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿 病、甲亢等 4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症 ,但因病员个体差异 ,局 部解剖结构异常变化等原因 ,

2、有可能出现麻醉并发症、晕厥、 牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌 骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇 麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现 拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1、紧咬棉球 1 小时后 ,轻轻吐出 2、24 小时内不能刷牙漱口 ,不食过热食物 ,不用舌吮拔牙创 面，避免剧烈运动 3、24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况 ,如为血块应立即到 医院复诊 4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院 复诊 5、一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我

3、愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei 81 重点借鉴文档】 同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 02 根管治疗同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿， 目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复 杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根 管预备、封药、充填和拍摄多张 R 线片（一般两到三张）才 能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 R 线

4、片或根尖定 位仪对根管系统进行大致了解， 遇复杂根管， 如弯曲、 细窄、 钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内 的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取 出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不 会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多 数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应， 应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时 间内（少则数周，多则数月） ，有些患者会感到患牙不适。 如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及 时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例

5、，可采用 根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei 81 重点借鉴文档】 避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修 复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功 率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真 分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并 同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 03 可摘局部义齿修复治疗同意书 患者姓名：

6、性别： 年龄：病历号： 诊断： 1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复 体，需要二四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正 常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、 使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、 缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用 效果。 2、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除 尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织 以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现 象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。 3、可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、 口水增多、恶心等不适，戴用一段时间

7、后可明显好转。 4、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可 有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维 护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。 MeiWei_81 重点借鉴文档】 MeiWei 81 重点借鉴文档】 5、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成 基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到 医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动 修复体，固位不好时易误吞或误吸。 6、活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义 齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜 干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。 上述内容医生已

8、向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并 同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 04 牙周手术知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 临床诊断： 拟定手术： 麻醉方式： 经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条 件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患 者及家属详细说明： 1麻醉意外，晕厥，药物过敏等 2术中出血及术后渗血或血肿 3术中根据情况改变手术方案或终止手术 4术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难 5术后伤口感染或裂开 6术后牙龈退缩，龈乳头消失 7

9、术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行 改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 8术后手术切口形成疤痕影响美观 9全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等 或有吸烟史，上述风险可能会加大 以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示 知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效 果。 患者（家属）签名 年月日 05 正畸治疗知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 一、矫正疗程 牙颌畸形是儿童的发育畸形 ,矫正牙齿是要使长在齿槽内的 牙齿移动到正常位置 ,这是一个生物

10、改建过程 ,因此疗程比较 长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1 年左右 ,恒 牙期需要 1 年到 3 年,疑难患者及特殊病例需要更长时间 ,甚 至终生保持 ,以防复发。 二、接受正畸治疗必须注意的问题 1初戴矫治器及每次复诊加力后 ,牙齿可能出现轻度反应性 疼痛或不适， 一般持续 3 5 天后即可减轻或消失。若疼痛 35 天不减反 而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。 2戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及 进食后，复 诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷 干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进 行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生

11、的患者，为不影 响口腔健康，我们将终止治疗。 3在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过 热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现 带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei 81 重点借鉴文档】 医生联系，确定是否来院处理。 4矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治 器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫 治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展 等情况。对于超过 3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自 动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。 5需要头帽口外唇弓

12、的患者每天必须戴足医生指定的时间， 再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造 成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 6尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌 畸形必须通过拔牙才能矫正。 7患者 18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常， 治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸 形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治 疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能 遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 8现代医学研究发现， 正畸患者的颞下颌关节病 (TMD) 发病 率与普通人群的 TMD 发病率相同，因此常规正畸治疗既不 会引起也不能阻

13、止 TMD 的发生。如果患者治疗前颞下颌关 节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。 9正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度 的牙根吸收 ,极少数患者会发生牙髓活力降低， 甚至发生牙髓 坏死。 三、保持问题 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发 的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者 配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2 年左右，少数患者 需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发 情况，只能重新进行矫治并收取费用 四、矫正资料 患者的病历、牙合模型、照片、 R 光片是医生对患者进行诊 断、设计、 控制治疗进程、 观察复发趋势等的重要参考

14、资料， 患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei 81 重点借鉴文档】 料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需 将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并 同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 06 总义齿修复治疗同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失 后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约

15、需四至五次就诊才 能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能 低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关， 剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性 差等都会降低使用效果。 2总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必 要的软组织成形。 3总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、 口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义 齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生 指导耐心使用。 4总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存 留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健 康。夜间睡眠不宜戴假牙。 5总义齿不用期间，

16、应清洗干净后放在清洁凉水或含有义 齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜 干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担 MeiWei_81 重点借鉴文档】 MeiWei 81 重点借鉴文档】 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并 同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 07 口腔种植修复治疗知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉 下进行口腔种植修复治疗。 治疗介绍及预期： 手术潜在风险和对

17、策 医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有 些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不 同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨 论。 1. 我理解任何麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1）术中损伤 神经、血管及邻近器官， 如 ；2）骨侧壁穿孔； 3） 调改、损伤邻牙和对合牙； 4） 术中、术后出血； 5） 上颌窦 穿孔； 6）局部肿痛； 7）各种感染（细菌、真菌、病毒等

18、） ； 8） 局部皮下淤血及皮肤一时性变色； 9）局部一时性或永久性麻 木；10） 颌骨骨折； 11）诱发全身并发症； 12）种植体愈合不良； 13）种植体脱落； 14）修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全 相同，牙齿颜色复杂者更难配色， 与天然牙齿存在色差； 15） 术中可能改变手术方案或终止手术； 16）有时无法成功兼顾功 能和美观或美观达不到预期， 如；17）种植手术后需定期复查、 MeiWei_81 重点借鉴文档】 MeiWei 81 重点借鉴文档】 牙周维护和治疗； 4. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 : 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风 险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作 后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且 解答了我关于此次操作的相关问题。