复杂腹腔感染的诊治策略

1、 复杂腹腔感染的诊治策略 4 定义定义 狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollo w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis 处理处理 1 原发病灶的局部处理； 2

2、 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。 John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437 SIA I的常见病因（一） 吻合口瘘 黄家驷外科学(第六版) 严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化 道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或 持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。 SIRS plus Documented Severe Sepsis Sepsis plus Septic shock Severe sepsis and hypotens

3、ion Despite adequate ressucitation at least 2 of the followings： T 38or 90 beats/ min RR 20 breaths/min WBC 12,000 cells/ml, 10% immature forms ACCP/SCCM consensus conference 1992 第三型腹膜炎 定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感 染仍持续或复发。由Rotstein 提出,亦称为复发性或持续性腹 膜炎。 特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降， 持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染

4、。 SIAI的临床特点 *克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed 腹腔感染的发病率在增加 弥漫化脓性腹膜炎 阑尾周围脓肿 严重脓毒症与脓毒症休克指南 复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术 SIRS期： 体温、心率、WBC、呼吸率 CARS期 （代偿性抗炎症反应）： HLA-DR表达持续降低 CD8CD4, TH1

5、TH2 MARS期（混合性拮抗物反应综合 征）: 复苏支持的极限 确定性手术 微创的理念:（PAD） 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株 对策：PAD+合理抗菌药物使用 开放引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD 便于清除感染坏死组织 彻底 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多 微创引流 损伤控制原则 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 可反复实施 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹

6、膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、 复发率高 对策：PAD+合理抗菌药物使用 常见感染类型常见感染类型常见病原菌常见病原菌 胆囊炎胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 远端小肠穿孔所致的远端小肠穿孔所致的 感染感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、 梭菌属梭菌属 近端小肠感染近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 阑尾炎阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆拟杆 菌属菌属) 脓肿脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠

7、球菌和脆 弱拟杆菌弱拟杆菌 结肠来源导致腹腔感结肠来源导致腹腔感 染染 绝大多数为厌氧菌感染绝大多数为厌氧菌感染 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药 菌株菌株 Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常见腹腔感染类型的微生物学 原则与演变 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术 引流不能代替合理的抗生素使用 手术不能代替合理的非手术疗法 复苏 抗感染药物的合理使用 脏器功能支持 免疫营养

8、 目前外科感染抗生素应用的不足 经验用药缺乏依据: 缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 缺少外科标本的资料 目标用药： 由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用 药尚未形成习惯 标本的采集、运送环节存在缺陷 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生

9、理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 经验性抗感染治疗药物选择的考虑经验性抗感染治疗药物选择的考

10、虑 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 抗菌谱(coverage)-合适！ 组织穿透性(tissue penetration)-良好！ -抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) -组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障

11、(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障 等 耐药性(resistance, specifically local resistance)-充分评估！ -参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 恰当的抗感染药物的要素 提高生存率的抗生素治疗关键 Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339 致病菌的覆盖致病菌的覆盖 正确的剂量正确的剂量 及时的起始用药及时的起

12、始用药 正确的给药途径正确的给药途径 提高生存率提高生存率 抗生素干预策略 亚胺培南 Bernstein et al, Chest 1995 针对细菌耐药的抗生素应用方案 抗生素干预策略 降阶梯治疗 策略性轮换使用抗生素 抗生素酶抑制剂 研制新型抗菌药物 53 65% 大肠杆菌产大肠杆菌产ESBL的比例已经从的比例已经从2002年的年的20% 上升至上升至2009年的年的65% Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512. 肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌 Hawser et al

13、. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588 数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703 针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素 致病菌种复杂致病菌种复杂 包括革兰阳性、阴性包括革兰阳性、阴性 及厌氧菌及厌氧菌 要求抗生素有效覆盖要求抗生素有效覆盖 面广面广 产产EBSL菌菌 检出率高检出率高 要求产要求产EBSL菌敏感菌敏感 的抗生素的抗生素 最主要病原体为肠杆最主要病原体为肠杆 菌属菌属 要求对肠杆菌属细菌要求对肠杆菌属细菌 具有高度杀菌活性具有高度杀菌活性 1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，

14、铜绿假单胞菌和不动杆菌较少大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参 与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。 2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。 腹腔感染病原学特点 Guan. Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609 Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512. 大肠杆菌对不同药物的敏感率 Joseph et al. Clinical Infectious

15、Diseases 2010; 50:133164 * 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。 药物方 案 社区获得性感染（儿童） 社区获得性感染（成人） 轻到中度： 阑尾穿孔或脓肿及其他 轻到中度感染 高风险或重度： 严重生理紊乱、高龄 或免疫抑制状态 单独用 药 厄他培南厄他培南、美罗培南、亚胺 培南/西司他丁、哌拉西林/ 他唑巴坦等 头孢西丁、厄他培南厄他培南、 莫西沙星、替加环素等 亚胺培南/西司他丁、 TZB、多尼培南 联合用 药 头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素 或妥布霉素/甲硝唑或克林霉 素；有/无氨苄西林 头孢呋辛、头孢曲

16、松、 环丙沙星或左氧氟沙星/ 甲硝唑 头孢吡肟、环丙沙星 或左氧氟沙星等/甲 硝唑 20092009年美国年美国SIS/IDSASIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 20102010年加拿大年加拿大AMMIAMMI腹腔感染经验性诊治指南腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区获得性腹腔感染（轻到中度社区获得性腹腔感染（APACHE APACHE 评分评分1515）经验性治疗推荐药物）经验性治疗推荐药物 单独用药 头孢西丁2g/q6h，IV 替卡西林/克拉维酸3.0g/0.1g/q4-6h，IV阿莫西林/克拉维酸500mg/125mg/q8h， PO 厄他

17、培南1g/qd，IV* 莫西沙星400mg/qd，IVPO* 替加环素100mg，IV维持50mg/q12h，IV 联合用药 二/三代头孢（头孢呋辛1.5g/q8h，IV等）加甲硝唑500mg/q8h，IVPO 环丙沙星200mg/q12h，IV500mg/q12h，PO加甲硝唑500mg/q8h，IVPO Anthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-37 20062006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染重度感染 单药治疗方案厄他

18、培南哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦美罗培南 联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类 氨曲南+甲硝唑 Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133. MRSA=MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 引自：引自： 7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:5387. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 542;

19、8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:5578. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:1859. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.201. 第1类 碳青霉烯 ( (入院时感染入院时感染对绿脓和不对绿脓和不 动杆菌的抗菌活性有限）动杆菌的抗菌活性有限）

20、 第2类 碳青霉烯 ( (医院获得性感染医院获得性感染对假单对假单 胞菌胞菌 和不动杆菌具有抗菌和不动杆菌具有抗菌 活性活性) ) 第3类 碳青霉烯 ( (对对MRSAMRSA具有抗菌活性具有抗菌活性) ) 厄他培南亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南 CS-023 (研究中) Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9. N H3C O OH CH3 S NH2 NH O O O O O Na 1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为单药使用单药使用 碳青霉烯类独有的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性 苯甲酸增加脂溶性和

21、蛋白结合度，延长半衰期，允许每天用药一次每天用药一次 以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高 Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245. 厄他培南厄他培南 1g/天天 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 3.375 g/6h 0 20 40 60 80 100 87% (176/203) 81% (157/193) Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245. 临床和微生物学反应率（%） 临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/

22、/他唑巴坦他唑巴坦 临床随机试验：厄他培南近临床随机试验：厄他培南近/ /远期疗效均优于哌拉西林远期疗效均优于哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 评估群体 厄他培南哌拉西林/他唑巴坦 n反应率（%）n反应率（%） 微生物学可评估患者 在治疗终止时20392.119388.0 早期随访（2周）20289.119182.1 晚期随访（4-6周）20386.719381.2 临床MITT评估患者*31179.330476.2 Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245. 住院天数（天）住院天数（天） P0.05 住院时间住院时间调整住院后天数调整住院后天数* * S

23、olomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245. 不同副反应发生率不同副反应发生率 厄他培南厄他培南 1 g1 g 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴 坦坦 3.375 g3.375 g 厄他培南厄他培南 1 g1 g 头孢曲松头孢曲松 1 1或或2 g2 g 系统性系统性 腹泻腹泻5.0%5.0%7.0%7.0%5.6%5.6%5.9%5.9% 恶心恶心2.5%2.5%3.4%3.4%3.4%3.4%3.3%3.3% 头痛头痛1.9%1.9%1.2%1.2%2.3%2.3%2.3%2.3% 呕吐呕吐0.9%0.9%1.7%1.7%1.3%1.3%1.2%1.2

24、% 瘙痒瘙痒1.2%1.2%1.2%1.2%0.5%0.5%1.0%1.0% 皮疹皮疹1.1%1.1%1.8%1.8%1.1%1.1%0.6%0.6% 腹痛腹痛0.7%0.7%0.5%0.5%1.0%1.0%1.3%1.3% 阴道炎阴道炎0.9%0.9%0.7%0.7%2.9%2.9%3.5%3.5% 局部性局部性 静脉注射并发症静脉注射并发症4.5%4.5%5.5%5.5%3.2%3.2%4.6%4.6% 静脉炎静脉炎1.6%1.6%1.3%1.3%1.0%1.0%1.5%1.5% Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2

25、):ii75ii81. 厄他培南一线治疗腹腔感染 should not be discounted must be considered paramount 结 束 语 SIA I的常见病因（一） 吻合口瘘 黄家驷外科学(第六版) 76 MRSA=MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 引自：引自： 7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:5387. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:5578. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:1859. Mouton JW et