多胎及双胎妊娠dremma

1、双胎及多胎妊娠 概 述 定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿 发生率：发生率： 18951895年年HellinHellin的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态 下，多胎妊娠发生率的公式为：下，多胎妊娠发生率的公式为：1 1：8989的的n-1n-1次方（次方（n n代表一次妊代表一次妊 娠的胎儿数）娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为我国双胎与单胎比为1:66-1041:66-104 单卵双胎约单卵双胎约30%30%近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升 高。高。 概 述 影 响

2、 因 素 遗传遗传 年龄和产次年龄和产次 内源性促性腺激素内源性促性腺激素 促排卵药物的应用促排卵药物的应用 影响因素：遗传 多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者， 多胎的发生率增加。 单卵双胎与遗传无关。 双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩 双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基 因型影响较父亲大。 影 响 因 素 遗传遗传 年龄和产次年龄和产次 内源性促性腺激素内源性促性腺激素 促排卵药物的应用促排卵药物的应用 影响因素：年龄和产次 年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵

3、双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄 组仅2.5，而3034岁组上升至11.5 产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇 为21.3,多产妇为26。 影 响 因 素 遗传遗传 年龄和产次年龄和产次 内源性促性腺激素内源性促性腺激素 促排卵药物的应用促排卵药物的应用 影响因素：内源性促性腺激素 自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。 Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早 期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。 停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能 是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。 影 响 因 素 遗传遗传

4、 年龄和产次年龄和产次 内源性促性腺激素内源性促性腺激素 促排卵药物的应用促排卵药物的应用 影响因素：促排卵药物的应用 多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。 应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会 将增加20%40% 死 亡 率 围产儿死亡率，不同国家不等围产儿死亡率，不同国家不等 双胎双胎 20 2063.2 63.2 三胎三胎 164 164 四胎以上四胎以上 219 219 一胎儿死亡率一胎儿死亡率 2 26 6 孕产妇死亡率是单胎的孕产妇死亡率是单胎的2 2倍倍 风 险 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎

5、妊娠相关的母体风险 与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险 表表1 1 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险 早孕症状增加早孕症状增加激素水平激素水平 流产风险增加流产风险增加多胎是单胎的多胎是单胎的2倍（单胎倍（单胎2） 妊娠期轻微不适妊娠期轻微不适行走不便，压力问题（静脉曲张），行走不便，压力问题（静脉曲张）， 呼吸困难呼吸困难 贫血贫血血容量血容量 ，叶酸需求，叶酸需求 早产早产发生率发生率43.6%（单胎（单胎5.6%） 高血压高血压是单胎的是单胎的510倍倍 表表1 1 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险 产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘，胎盘早剥

6、，胎盘早剥 羊水过多羊水过多12以上以上 ，多与，多与TTTS有关有关 产前住院几率产前住院几率早产，高血压，早产，高血压，FGR，TTTS 阴道手术风险阴道手术风险助产术（臀位，产钳，内倒转）助产术（臀位，产钳，内倒转） 剖宫产率剖宫产率三胎以上更多见三胎以上更多见 产后出血产后出血宫缩乏力宫缩乏力 产后其他问题产后其他问题产后抑郁产后抑郁（失去胎儿），增加产后负担（失去胎儿），增加产后负担 母亲死亡率母亲死亡率合并症合并症 ，是单胎的，是单胎的2倍倍 风 险 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险 与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险 表表2 2 与多胎妊娠相关的胎儿

7、风险与多胎妊娠相关的胎儿风险 死产和新生儿死亡死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加随着胎儿数增加而增加 双胎中一胎死亡双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎单卵双胎多于双卵双胎3倍，母体倍，母体DIC 8W 早产早产双胎早产率双胎早产率3050，三胎，三胎80 FGR发生率发生率2530，围产儿病率，围产儿病率 先天畸形先天畸形发生率发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸，联体双胎，双胎一胎无心畸 形，形，TTTS 联体双胎联体双胎200例单卵双胎中发生例单卵双胎中发生1例例 脐带意外脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多 表表2 2 与多胎妊娠相关的胎儿风

8、险与多胎妊娠相关的胎儿风险 单羊膜腔单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率与双羊膜腔比死亡率，联体双胎，联体双胎，TTTS,先天畸形，先天畸形， 一胎胎死宫内，羊水过多一胎胎死宫内，羊水过多 羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产胎儿畸形（消化道，心脏），早产 双胎输血综双胎输血综 合征合征 发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大 的血管间有吻合后的血管间有吻合后 510 新生儿窒息新生儿窒息 是单胎是单胎45倍，倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多脐带脱垂，羊水过多 双头交锁双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（好发于单羊膜腔，一臀一头（817：

9、1） 脑瘫脑瘫三胎是单胎的三胎是单胎的47倍，双胎是单胎的倍，双胎是单胎的8倍，多与早产倍，多与早产 有关有关 手术产率手术产率尤其第二胎儿（臀，内倒转等）尤其第二胎儿（臀，内倒转等） 分分 类类 分分 类类 双卵双胎（DC dizygotic twins） 机理： 由两个受精卵同时发育而成。 特点： 性别相同或不同； 相貌、体态同普通兄弟姐妹； 各有独立的胎膜和胎盘； 分类：双卵双胎 一个受精卵发育出两个胚泡，分别植 入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜 和胎盘。 单卵双胎形成机理之一 分类：单卵双胎 桑椹期桑椹期 （早期囊胚）（早期囊胚） 1836% 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dicho

10、rionic- diamniotic twin, DCDA) 一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成 一个胚胎。 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的 羊膜腔。 胎盘 羊膜羊膜 单卵双胎形成机理之二 分类：单卵双胎 受精后第受精后第48日日 （晚期囊胚）（晚期囊胚） 66% 单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA) 胚盘期形成两个原条与脊索，分别 发育形成两个胎儿。 两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔 和胎盘。 单卵双胎形成机理之三 分类：单卵双胎 受精后第受精后第913日日 （羊膜囊形成后）（羊膜囊形成后） 5mm,HC差别5%,AC差别 20

11、mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘 2) 两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充 盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈 3) 两脐带直径及血管数有差异 4) 两脐带连接的胎盘小叶大小有差异 5) 一胎儿有水肿 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 欧盟标准: 确诊为单绒毛膜; 妊娠周数小于26周; 受血儿羊水过多,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀 大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则 预示可能发生TTTS 1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一 致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严 重TTTS风险增加4倍

12、 1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位 置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测 TTTS发生的一项指标 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 早期预测 1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半 进展为严重TTTS 受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心 房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血 流 产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿 面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻 合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 预 后 TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%

13、远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高 预后 供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但 治疗前存在,治疗后消失则预后很差 受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。 级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高 多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测 围产儿存活率的因素 水肿 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 治 疗 保守治疗包括严密的产前监测和药物 口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心 功能,缓解TTTS症状 效果不明显 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 治 疗 羊水减量 在B

14、超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出 部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡 羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了 胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所 受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环 境 羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊 水复长速度 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 治 疗 胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(3060 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量

15、得以改善, 受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选择在1626周 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 治 疗 进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高 于反复羊水减量治疗者。 FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不 能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态 监护非常重要。 FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治 疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 治 疗 羊膜中隔穿孔 1995年

16、saade首先报道 用穿刺针在两羊膜腔之间 隔羊膜上 穿1几个小孔 水压梯度，羊水由过多的 受血胎流向过少的供血胎 2个羊膜腔羊水量相等， 压力相等 胎儿镜下脐带结扎 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS） 治 疗 供血儿：供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症 及支持疗法，必要时输血疗法。及支持疗法，必要时输血疗法。 受血儿：受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏红细胞增多症，高胆红素血症，多脏 器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临 床表

17、现，积极采取治疗措施必要时行部分换血床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血 术。术。 双胎妊娠一胎宫内死亡 ( single intrauterine fetal demise, sIUFD) 双胎妊娠一胎宫内死亡 (sIUFD) 双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8% sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD) (sIUFD) 原 因 脐带: 脐带帆状附着, 脐带扭转, 脐带死结, 脐带过细 胎盘 TTTS 胎儿畸形 宫内感染 母体疾病 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD) 对母体凝血功能的影响 从死胎释放促凝血物质会致母

18、体弥漫性血管内凝血的 发生 双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时， 弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。 期待治疗1 8周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或 几乎不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎 肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终 止妊娠。 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD) 对存活儿的影响 双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好 原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血压还可以是AGA与SGA的不一致生长。 双胎生长不一致 (discordant growth twin） 胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(

19、A-B)100/A。A为大胎儿体重,B 是小胎儿体重。 产后诊断：新生儿体重之差20% 产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm 双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考） 原因 DCMC 染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等 无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）* 胎盘不等或孕周 大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中 华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多 胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射，每8小时 一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射， 每18h一次连续3次4。 妊娠期管理 预防早产： 。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术 以预防早产 。

20、妊娠期管理 分娩期管理 分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕 周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。 妊娠期管理 分娩期管理 有妊娠期合并症者分娩时机的选择： 34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇 病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻时，可继续住院观察，加 强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。 妊娠期管理 分娩期管理 若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式： 孕周34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位 为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内 外文献皆主张阴道分

21、娩。孕3334周者，其新生儿 死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时 间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率 和死亡率。对于33孕周或估计胎儿体重 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如 为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 （头 /横位）及横 /头位者。 ( 2)双头位近足月 不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于 第一个胎儿或引产失败者。 (3)出现并发症 如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、 前置 胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短 时间不能经阴道分娩 (5)其中一个胎儿的体 重接近 3000g或 3000g以上。（6）联体 双胎孕周 26周 妊娠期管理

22、 分娩期管理-阴道分娩 凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。 双头碰撞双头碰撞 双头交锁双头交锁 妊娠期管理 分娩期管理-阴道分娩 双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或 35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、 胎产 式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道 分娩 ,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩 ,临产 后第一产程的处理 ,原则上与单胎妊娠无区别 ,因此关键是第二产程的处理。 妊娠期管理 分娩期管理-阴道分娩 保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过 多的压力，可

23、作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵 产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心变 慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥， 均可产钳助产结束分娩 妊娠期管理 分娩期管理-阴道分娩 对第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良 好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手 旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早 产 ,胎头不宜承受太大过久的压力 ,可在宫缩时 徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全 ,待胎头下降到 S+ 3水平以下时 ,行阴部神经阻滞麻醉 ,会阴侧 斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐 ,胎盘侧脐带 末端应做显著标记 ,以区别各个胎儿所属之脐 带 ,为娩出胎盘的顺

24、序、检查胎盘类型及病理改 变提供依据。 妊娠期管理 分娩期管理-阴道分娩 第 2个胎儿的娩出 第 1个胎儿娩出后宫内环 境改变 ,第 2个胎儿的静脉 PO2、 新生儿 Apgar评分常较第 1个胎儿差 ,因此应掌握好处 理方式。第 1胎儿娩出后应立即阴道检查 ,确定 第 2胎儿的胎产式及胎先露 ,助手在腹部将胎儿 维持在纵产式 ,下推胎先露于骨盆入口处 ,密切 监测胎心率的变化 ,排除脐带先露或脱垂、 胎 盘早剥。 妊娠期管理 分娩期管理-阴道分娩 胎头或胎臀已固定于骨盆腔内 ,胎心好 ,阴道检查无脐带先露 ,则行人工破膜 ,破 膜后宫缩较弱 ,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位 ,

25、可于宫缩间 歇时由助手行外倒转术 ,矫正为头先露。 妊娠期管理 分娩期管理-阴道分娩 如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥 ,头先露者 行产钳助产,臀先露者行臀牵引术。胎膜已破的 横位 ,行外倒转术困难时 ,可行内倒转术,转为足 先露及臀位助产 ,危急情况下采取臀位牵引术。 鉴于第 1胎儿娩出后 ,子宫收缩使子宫胎盘血流 量减少 ,可能影响第 2个胎儿的血氧供给 ,同时 宫颈回缩后影响第 2个胎儿的娩出 ,因此争取两 个胎儿娩出的间隔时间以15min为宜。双胎妊 娠第 1胎阴道分娩后 ,不能强求第 2胎全部阴道 分娩。 妊娠期管理 分娩期管理-阴道分娩 下述情况应及时剖宫产: ( 1)第 2胎儿娩出 期待时间过长 ,宫颈回缩不易扩张 ,胎儿窘 迫者。 (2)若第 2胎儿的胎膜自破并发脐 带脱垂 ,应立即阴道检查 ,用手上推胎先露 , 避免脐带受压 ,立即行剖宫产。 (3)子宫出 现痉挛性缩窄环。 (4)胎位异常 ,如不能矫 正的横位或臀先露的胎头过度仰伸 ,羊水流 尽 ,阴道分娩困难 ,为抢救第 2胎儿应