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文档简介

失业人员报销住院医疗补助金申领表填报单位：年 月 日附件 张姓名性别年龄身份证号现家庭住址邮政编码联系电话失业证号发证时间核定医疗补助金上限享受医疗补助金期限前次已报销金额缴费年限月数标准金额年 月自年 月至年月本次因何病住院医院名称医院结算单据号码补充说明：入院时间年 月日出院时间年 月日部门本次住院费用应扣除金额应报销基数销例 报比实际报销金额合计（小写）合计（大写）街道（初 核）人民币：万 仟 佰拾 元 角分区复核（更 正）人民币：万 仟 佰拾 元 角分市复核（更 正）人民币：万 仟 佰拾 元 角分审 核意见街道（乡镇）：负责人：经办人：年 月日区服务中心：负责人：经办人：年 月日市失业保险管理中心负责人：经办人：年 月日注：1、文件依据：（） 号令 第 条项规定。2 、此表由街道失业保险经办机构填写，报区、市失业保险经办机构审核。3 、此表一式三联，一份报送市失业保险经办机构财务记帐，一份报送区失业保险经办机构存档，一份街道留存登记台帐4 、你（单位）如不服本行政行为，可以在收到本申领表之日起六十日内向合肥市社会保险经办机构申请复查或者向合肥市劳动和社会保障局申请行政

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