山东晋煤同辉化工公司“”事故

1、山 东 晋 煤 同 辉 化 工 有 限 公 司 “ 4 . 2 1 ” 事 故1事故经过2011年4月21日 8时 23分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气 车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成 1人死亡、 2人 受伤、 16 人出现轻微中毒症状。2011年4月18日早晨6:00系统制惰结束前，供气车间主任宋 xx要 求用惰性气打气柜至 8400 立方后，气柜进口水封用水封住，以便下 一步气柜防腐作业， 7:00 系统处理完毕全厂开始停车检修。 4 月 18 日开始，基建科科长苑xx、基建科科员刘xx、李xx、闰xx （女）及 党办主任赵xx、企管科科长石xx、企管科科员张xx等七人

2、开始为利 旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期 4 天，已经 施工了 3 天。4 月 19 日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊， 为便于人员继续在除尘器内部作业，并在旋风除尘器顶部出口管道 北侧割临时人孔，此时旋风除尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连，前面已 与南造气 5 台造气炉相连。4 月 21 日施工作业进入第三天，早晨 6:30 基建科科长苑 xx 等 7 人 进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业，这是 最后一天的工作，当天就可以按原计划完工。旋风除尘器与造气炉 之间未采取可靠隔绝措施，旋风除

3、尘器与气柜之间则是通过气柜进 口水封进行隔绝。当日 8:00 左右，基建科科长苑 xx 带领刘 xx 等人在旋风除尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业。当时李 XX和刘XX在设备内部 作业，张XX和闰XX （女）在设备上往设备内部运送耐火水泥，赵 XX、 石 XX 负责在设备下搅拌耐火水泥。当时在设备顶部作业的张民峰在 往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业 而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵XX、石XX打电话报告。在等待救援的过程中，张 XX和闰XX （女）也出现中毒症状。因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打 开，水封水位下降后，导致气

4、柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致人员设备内作业的李XX和刘XX发生中毒窒息，随后在设备上部作业的张XX和闰xx（女）也相继出现中毒症状。事故发生后，总经理田XX、副总经理许XX、时XX、供气车间主任宋 XX、安全科陈XX、王XX等人组织并亲自参与事故救援。救援过程中 包括他们在内先后又有 15人出现中毒症状，在医院 120急救车到场 后，被先后送到医院接受紧急抢救。在设备内部作业的李XX被从设备内抢救上来后紧急送到医院，经抢 救无效死亡；刘 XX 中毒窒息时间较长，处于重伤昏迷状态；供气车 间主任宋XX在身系绳索下到设备内救援李XX和刘XX过程中受伤较 重，处于重伤昏迷状

5、态；在救援过程中出现中毒症状的其他 16名人 员在宁津县人民医院接受观察治疗后，均无生命危险并陆续出院。2事故原因1）直接原因 气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除尘器，是 事故的直接原因。（2）间接原因山东晋煤同辉化工有限公司检维停车开车方案执行不到位、监督落 实不到位，气柜空气置换没有得到落实；检修组织混乱，职责不明， 权限不清，旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式， 是导致事故发生的主要原因。山东晋煤同辉化工有限公司应急救援器材和防护器材配备不到位，在事故发生后应急救援措施不当是导致事故发生后伤亡数量增加的 重要原因。施工作业现场管理混乱，安全通道不畅、施工作业

6、安全措施未落实， 无抢救后备措施是导致事故发生的另一重要原因。山东晋煤同辉化工有限公司主要负责人对安全工作不够重视，未落实本单位安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，未及时督促检查本单位的安全生产工作，停车安全处理不彻底，留下事故隐患， 这也是发生事故的重要原因之一。山东晋煤同辉化工有限公司对员工的安全教育培训不到位，员工安 全意识淡薄，自我防护能力、现场应急处置能力差也是事故发生的 重要原因。山东晋煤同辉化工有限公司安全管理不到位，安全管理混乱，执行 规章制度不严格，李玉明和刘凤起没有办理受限空间内作业安全许 可证，未采取有效的防护措施，最终酿成事故，这是事故发生的另 一重要原因。旋风除尘器事故作业工作程序错误，应先完成除尘器内部作业，最 后连接除尘器进、出口管道，使得除尘器内部作业整个过程均处于 安全隔绝状态，这也是事故繁盛的重要原因之一。3防范措施（1）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；（2）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理；制定完善的检维修作业方案；（3）作业现场配备必要