医嘱查对制度

1、医嘱查对制度 1) 护士应严格按医嘱流程履行查对职责 , 有效沟通 , 做到正确执行医嘱。 2) 转抄、转运、转录医嘱必须明确日期、时间、内容、双人核对 , 转抄者与查对者双方 签全名, 每班结束工作前须查对本班医嘱执行及记录情况。 3) 执行诊疗医嘱前须经双人床边查对无误 , 发现疑问或患者提出质疑的医嘱必须询问清 楚 , 并向患者解释说明后方可执行 , 执行者及时记录时间并签全名。 4) 规情况下不执行口头或电话通知的医嘱 , 在紧急抢救等特殊情况下医生下达口头临时 医嘱, 执行者须向医生复述一遍 , 实施双重查对后执行 ,并保留药物容瓶于抢救后再次 核对：抢救完毕6H内医生须补开医嘱并签

2、名。 5) 接获口头或电话通知患者“危急值”货其她重要的检查结果时 , 接获着须规范、完整 地记录结果与报告者的电话与姓名 , 进行复述确认无误后立即报告医生。 临床用药 ( 服药、注射、输液 ) 查对制度 1) 严格执行药物治疗前的“三查七对”。三查 ： 摆药后查 ; 服药、注射、置处前查 ;服药、 注射、置处后查。七对 ： 对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法。 2) 备药前检查药品质量 ： 水剂、片剂、丸剂、胶囊等无变质 ;安瓶、注射液瓶无裂痕 ; 密 封铝盖无松动 ; 输液袋无变色、 浑浊与絮状物 ;不得使用过期药品、有效期与批号不符 合要求或标签不清的药品与物品。

3、3) 根据有关规定规范用药 ： 根据药品说明书、“药品配伍禁忌表”及“皮试药品操作指 引”规范用药行为 , 执行注射医嘱 ( 或处方) 前了解患者药物过敏史及多种药物配伍禁 忌:配药后在瓶签上注明药名、剂量、配制时间配药者签全名 ; 保留药品容器经另一 人核对无误后方可使用。 4）严格执行床边双人核对制度 : 在服药、穿刺、注射前后进行再次查对 ,发现异常及时处 理,最大限度降低患者不良反应 ; 掌握重点药物用药后观察程序 ,完善输液安全管理 控制输液流速。 5）邀请患者参与查对 :邀请患者参与用药时查对 , 告知用药目的、可能的不良反应及所限 定的液体最高滴数、加强巡视 , 预防输液反应。

4、采血交叉配血查对制度 1）护士根据医生“临床输血申请单”核对交叉配血报告单中的患者住院号、病区、床号、 姓名、性别、年龄、血型 , 在预定输血日期前采血送交检验科备血。 2）采血前由 2 名护士（ 或值班医生协助 ） 持输血申请单与贴好标签的试管在床边核对患者 身份:姓名、性别、年龄、病案号、 / 病区门急诊、床号、血型与诊断等 ,有疑问应于上级 护士重新核查 , 并向主管医生核准 ,重新填写申请单及标签 ,不能在错误验单与标签上直 接修改。 3）核对无误后采集足量血样并在试管上贴条形码 , 注明病号、床号、患者姓名等 , 字迹清 晰无误,便于核对 : 不能从正在补液肢体的静脉中抽取血样 ;输

5、入低分子右旋糖酐等药物 前采集血标本。医护人员或专业人员将受血者血样与输血申请单送交检验科 , 双方逐项核 对。 取血查对制度 取血合格后 , 检验科通知病区或手术室医护人员到血库取血 ,双方共同核对血袋患 者信息 : 病案号、门急诊室 （ 区 ） 、床号、姓名、性别、血袋号、血型、输血量、血液有效 期及配血实验结果准确无误。 核查库存血的外观 : 标签无破损、字迹清晰、血袋无破损、漏血 , 无明显凝块、血浆 无乳糜状或暗灰色、 明显气泡、絮状物或粗大颗粒 , 未摇动时血浆层与血细胞的分界清楚 无溶血, 血细胞层无紫红色 ,无过期或其她须查证合格等情况。双方共同签名后发出血袋 放入无菌治疗盘或

6、清洁容器内取回 , 勿震荡、加温或放入冰箱速冻 , 放置室温时间不宜过 长,尽快输用,不得自行主贮血或退回血库用 26C 冰箱保存受血者与供血者血样至少 7d, 以便追查输血不良反应的原因 。 输血查对制度 1）输血前由 2 名医护人员核对“交叉配血报告案” （患者床号、姓名、住院号、血型、血 量、供血者的姓名、编号、血型及与患者的交叉相容实验结果 ）及血袋标签 （姓名、编号、 血型、采血日期等 ）各项内容与配血报告单相符 ; 检查血袋无破损渗漏、血液外观颜色正 常、无溶血、无凝血块、无变质 ;查对输血用物 （输血器、针头及消毒物品等 ）符合标准并 在有限期内。 2）输血时由 2名医护人员带病

7、历及交叉配血报告单共同到患者床旁再次核对 ,确认受血者 姓名、性别、年龄、病案号、门 / 急诊室 （ 区） 、床号、血性报告相符输血。 3) 输血前轻轻混匀血袋内成分 , 避免剧烈震荡。不加人其她药物 ,必要时用静脉注射生理 盐水稀释 ;输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 ; 连续输用不同供血者的两袋血液 之间用静脉注射生理水输血器再接下一袋血继续输注。 4) 输血过程中先慢后快 , 在根据病情与年龄调整输注速度并加强巡视。 密切观察患者有无 输血反应 , 如出现异常情况及时处理 : 减慢或停止输血 ,用静脉注射生理水维持静脉通道 ; 立即通知值班医生与检验科值班人员及时检查、治疗与抢救

8、, 并查找原因 ,做好记录。 5) 出现输血反应，检验科需再次核对受血者及提供者 ABO血型、RH(D血型,检验血浆游离 血红蛋白含量、血清胆红素含量、血浆结合球蛋白、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗 体效价等。 疑为溶血性或细菌污染性输血反应立即停止输血 , 用静脉注射生理盐水维护静 脉通道, 及时报告上级医生 , 在积极治疗抢救的同时做以下核对检查 : 核对用血申请、 血袋 标签、交叉配血试验记录 ; 并把血袋内余血及输血管送回检验科待查。怀疑细菌污 染性输血反应 , 抽取血袋中血液做细菌学检验 ; 尽早检测患者血常规、尿常规及尿血红蛋 白; 必要时 , 溶血反应发生 5-7H 测血清胆红素

9、含量。医护人员逐项填写“输血反应报告表” 及“患者输血反应报告表” , 并返还检验科保存。检验科每月统计上报医务股。 输血完毕 , 医护人员再次核对医嘱 , 患者床号、姓名、血型、配血报告单 ; 血袋 标签的血型、编号、献血者姓名 , 采血日期 , 确认无误后签名 ;将“输血记录单 (交叉配血 报告) ”贴在病历中 , 并将血袋送回检验科至少保存 1d。 饮食查对制度 1、饮食查对制度的重要性 饮食对患者的康复起着至关重要的作用如护理得当 , 可促进患者早日康复 ; 反之, 则会加重病情。如术前本应禁食的患者误进食 , 会影响手术的安排 ; 假如未被发现导致术 中误吸 , 则后果更为严重。 2、饮食查对制度的内容 1) 严格执行治疗饮食医嘱 , 每天核对饮食医嘱并通知营养室 2) 通知责任护士以饮食单为依据 , 核对患者床前饮食标识 : 床号、姓名、饮食种 类 , 并向患者宣传治疗饮食的临床意义。