18项医疗质量安全核心制度课件[优制材料]

1、医医 疗疗 核核 心心 制制 度度 1相关知识 前前 言言 医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗 实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生 命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工 作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作 效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重 要的作用。要的作用。 2相关知识 背背 景景 卫生计生委卫

2、生计生委2016年年10月发布的月发布的医疗质医疗质 量管理办法量管理办法 3相关知识 4相关知识 首诊负责制度首诊负责制度查对制度查对制度 三级查房制度三级查房制度手术安全核查制度手术安全核查制度 会诊制度会诊制度手术分级管理制度手术分级管理制度 分级护理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度 值班和交接班制度值班和交接班制度危急值报告制度危急值报告制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度病历管理制度病历管理制度 急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度临床用血审核制度临床用血审核制度 死亡病例讨论制度死亡病例

3、讨论制度 信息安全管理制度信息安全管理制度 5相关知识 6相关知识 某女某女5252岁因车祸外伤来某医院急诊就诊，岁因车祸外伤来某医院急诊就诊， 医生没有仔细询问其受伤情况，也没记录其医生没有仔细询问其受伤情况，也没记录其 检查受伤结果，病历上是草草记录了几句话。检查受伤结果，病历上是草草记录了几句话。 即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头 晕，神志清，头部擦伤晕，神志清，头部擦伤2 2处，四肢擦伤处，四肢擦伤3 3处，处， 未见骨折。诊断复合外伤，处理皮肤擦伤后未见骨折。诊断复合外伤，处理皮肤擦伤后 收观察室观察。未记录其生命体征、腹部检收观察室观察。

4、未记录其生命体征、腹部检 查等，患者留观查等，患者留观2 2小时后，患者昏迷，以创小时后，患者昏迷，以创 伤性休克收入普外科，抢救伤性休克收入普外科，抢救2 2小时后死亡，小时后死亡， 发生纠纷发生纠纷。 病病 例例 7相关知识 经医学鉴定认为：经医学鉴定认为：1 1、病史采集不全面：无受伤经过、病史采集不全面：无受伤经过 记录、无现病史既往史记录；记录、无现病史既往史记录；2 2、体检不全面：无生命、体检不全面：无生命 体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部 未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；3 3、外伤

5、打击至糖、外伤打击至糖 尿病酮症酸中毒未诊断未处理；尿病酮症酸中毒未诊断未处理；4 4、留观期间静注、留观期间静注5%5%糖糖 液，加重病情；液，加重病情；5 5、由于对该病人重视程度不够，没有、由于对该病人重视程度不够，没有 认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知；认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知； 6 6、违反医疗核心制度、违反医疗核心制度-首诊负责制、危重病人抢救制、首诊负责制、危重病人抢救制、 违反诊疗常规规范违反诊疗常规规范。 结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与 医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医

6、生存在过错医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错 -麻痹大意、不负责任，构成麻痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担一级甲等医疗事故，承担 主要责任主要责任。经法院调解，赔偿患者各种费用。经法院调解，赔偿患者各种费用1818万元。万元。 8相关知识 不要简单背诵，理解为主不要简单背诵，理解为主 能清楚的记得里面的数字内容能清楚的记得里面的数字内容 知其然知其所以然。知其然知其所以然。 9相关知识 利川市利川市医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度 10相关知识 首诊负责制首诊负责制 1 11相关知识 首诊负责制首诊负责制 第一次第一次接诊的医师或科室为首接诊的医师或科室为首

7、诊医师和首诊科室，首诊医师对患诊医师和首诊科室，首诊医师对患 者的者的检查、诊断、治疗、抢救、转检查、诊断、治疗、抢救、转 科和转院科和转院等工作负责。等工作负责。 12相关知识 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要 的辅助检查和处理，并认真记录病历。对的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确诊断明确的患的患 者应积极治疗或提出处理意见；对者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确诊断尚未明确的患者的患者 应在应在对症治疗对症治疗的同时，应的同时，应及时及时请上级医师或有关科室医请上级医师或有关科室医 师会诊；师会诊； 首诊医师在处理患者

8、，特别是急、危、重患者时，首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有有 组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决 定权定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 首诊负责制首诊负责制 13相关知识 首诊医师首诊医师下班前下班前，应将患者，应将患者移交接班医师移交接班医师，把患者的病情，把患者的病情 及需及需注意的事项注意的事项交待清楚，并认真做好交待清楚，并认真做好交接班记录交接班记录。 对对急、危、重急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢

9、实施抢 救救。如为。如为非所属专业疾病或多科疾病非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关，应组织相关科室会诊科室会诊或或 报告报告医院主管部门组织会诊医院主管部门组织会诊。 危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首 诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 首诊负责制首诊负责制 14相关知识 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢 救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未

10、明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室 须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救， 不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别 进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。 首诊负责制首诊负责制 15相关知识 两个科室的医师会诊意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须 分别请示本科分别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病 人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设

11、备和，因医院病床、设备和 技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情， 决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许 转院的病人，对病情记录、途中注意事项、转院的病人，对病情记录、途中注意事项、 护送等均须作好交代和妥善安排。护送等均须作好交代和妥善安排。 首诊负责制首诊负责制 16相关知识 三级医师查房制度三级医师查房制度 2 17相关知识 三级医师查房制度三级医师查房制度 副主任副主任 以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 18相关知识 三级医师查房制度三级医师查房制度 住院医师住院医师( (管床医师管床医

12、师) )对所管患者对所管患者每日每日至少至少 查房查房二次二次。 内内 容容：住院医师查房，要求先重点巡视：住院医师查房，要求先重点巡视 重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的 患者，同时巡视一般患者；检查化验报告患者，同时巡视一般患者；检查化验报告 单，分析检查结果，提出进一步检查或治单，分析检查结果，提出进一步检查或治 疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必 要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； 检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、 护理、生活

13、等方面的意见。护理、生活等方面的意见。 住院医师住院医师 19相关知识 主治医师查房主治医师查房每周至少每周至少2 2次次，查房一般在上，查房一般在上 午进行。午进行。 内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分 组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊 断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查 与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者 的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录； 了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意了解患

14、者病情变化并征求对饮食、生活的意 见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、 转院问题。转院问题。 主治医师主治医师 三级医师查房制度三级医师查房制度 20相关知识 科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周至少每周至少1 1次次， 内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑 难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、 治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、 护士对诊疗护理的意见；

15、进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学 工作。工作。 科主任、主任医师科主任、主任医师 三级医师查房制度三级医师查房制度 21相关知识 三级医师查房制度三级医师查房制度 新入院患者：新入院患者： 主治以上医师查房需在主治以上医师查房需在2424小时内小时内。 科室主任、主任医师或副主任医师需科室主任、主任医师或副主任医师需 在在4848小时内查房小时内查房。 急诊病人急诊病人8 8小时内小时内查房，对于急危重症查房，对于急危重症 患者或特殊患者，上级医师随叫随到，及患者或特殊患者，上级医师随叫随到，及 时查房。时查房。 22相关知识 分级护理制度分级护理制度 3 23相关知识 24

16、相关知识 分级护理制度分级护理制度 由监护护士或特护人员由监护护士或特护人员专人护理专人护理。 病情依据：病情依据： a.a.病情危重，随时需要进行抢救的患者病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.b.各种复杂或新开展的大手术后的患者各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.c.严重外伤和大面积烧伤的患者严重外伤和大面积烧伤的患者 d.d.某些严重的内科疾患及精神障碍者某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监护病房）的患 者者 特级护理特级护理 25相关知识 一级护理一级护理 分级护理制度分级护理制度 每每六十分钟六十分钟巡视一次巡视一次 。

17、病情依据：病情依据： a.a.重症患者、各种大手术后尚需严格重症患者、各种大手术后尚需严格 卧床休息以及生活不能自理患者。卧床休息以及生活不能自理患者。 b.b.生活一部分可以自理，但病情随时生活一部分可以自理，但病情随时 可能发生变化的患者。可能发生变化的患者。 c c、自理能力重度依赖的患者、自理能力重度依赖的患者 。 26相关知识 二级护理二级护理 分级护理制度分级护理制度 每每两小时两小时巡视一次。巡视一次。 病情依据：病情依据： a.a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍急性症状消失，病情趋于稳定，仍 需卧床休息的患者；需卧床休息的患者； b.b.慢性病限制活动或生活大部分可以慢性病限制

18、活动或生活大部分可以 自理的患者。自理的患者。 c c、自理能力轻度依赖的患者。、自理能力轻度依赖的患者。 27相关知识 三级护理三级护理 分级护理制度分级护理制度 每班至少每班至少巡视巡视3-43-4次次 。每。每3 3小时小时巡视巡视1 1次。次。 病情依据：病情依据： a a、病情趋于稳定或处于康复期、病情趋于稳定或处于康复期 b b、生活完全可以自理的、病情较轻或、生活完全可以自理的、病情较轻或 恢复期的患者。恢复期的患者。 c c、提供健康指导、安全教育、促进康、提供健康指导、安全教育、促进康 复。复。 28相关知识 会诊制度会诊制度 4 29相关知识 科内会诊科内会诊 会诊分类会诊

19、分类 院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊 科间会诊科间会诊 会诊制度会诊制度 30相关知识 由经治医师提出，应邀医师一般要在由经治医师提出，应邀医师一般要在2424小时内小时内完完 成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需 特殊专科检查），可到专科检查。特殊专科检查），可到专科检查。 急诊会诊急诊会诊: :被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。 科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召 集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。 科间会诊科间会诊 会诊制度会诊制度 31相

20、关知识 由由科主任科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，提出，经医务科同意，并确定会诊时间， 通知有关人员参加。一般由申请通知有关人员参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要 时医务科要派人参加。时医务科要派人参加。 院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出， 经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。 会诊由申请科主任主持。会诊由申请科主任主持。 院间会诊院间会诊 会诊制度会诊制度 32相关知识 会诊制度会诊制度 会诊要求：会诊要求： 经治医师做好会诊前的准备、详细经治医

21、师做好会诊前的准备、详细 介绍病史，准备好检验、检查各种资料。介绍病史，准备好检验、检查各种资料。 参加医师详细检查病人，明确提出参加医师详细检查病人，明确提出 会诊意见。会诊意见。 主持人进行小结，会诊意见认真主持人进行小结，会诊意见认真 组织实施。组织实施。 33相关知识 几项具体规定：几项具体规定： . 1、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会 诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议 。 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。 3、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应该、

22、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应该 请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否 请他科会诊。请他科会诊。 4、住院医师及进修医师不能单独参与会诊、住院医师及进修医师不能单独参与会诊（急（急 诊除外）诊除外）。 34相关知识 病例讨论制度病例讨论制度 5 35相关知识 病例讨论制度病例讨论制度 疑难病例疑难病例 讨论讨论 术前病例术前病例 讨论讨论 死亡病例死亡病例 讨论讨论 36相关知识 危重危重病例入院病例入院3天天、或、或疗效疗效不佳者，均应进行疑难病例讨不佳者，均应进行疑难病例讨 论。论。1周后周后即刻即刻 凡遇疑难病例，由凡遇疑难病例，由科主任

23、或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，有主持，有 关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方 案。案。 疑难病例讨论疑难病例讨论 病例讨论制度病例讨论制度 37相关知识 病例讨论制度病例讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术 前讨论。前讨论。 由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，手术主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 订出手

24、术方案、术后观察事项、护理要求等订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. 讨论情况记入病历。讨论情况记入病历。 一般手术一般手术，也要进行相应讨论。，也要进行相应讨论。 术前讨论术前讨论 38相关知识 病例讨论制度病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召开，召开，特特 殊病例殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后 一周进行。一周进行。 由由科主任主持科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请，医护和有关人员参加，必要时请 医疗管理部门人员参加。医疗管理部门人员参加。 讨论目的讨论目的 1 1）是分析死亡原因）

25、是分析死亡原因 2 2）吸取诊疗过程中的经验与教训）吸取诊疗过程中的经验与教训 死亡病例讨论死亡病例讨论 39相关知识 病例讨论病例讨论 40相关知识 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 8 41相关知识 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应医师应及时告知上级医师及时告知上级医师，上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。到疑难问题，要及时组织会诊。 2. 一切急救物品、器材及药品必须一切急救物品、器材及药品必须随时随时 处于应急状态处于应急状态，并

26、有明显标记，不准，并有明显标记，不准 任意挪动或外借。任意挪动或外借。 42相关知识 3. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求抢救患者时可下达口头医嘱，要求药药 名、剂量、给药途径名、剂量、给药途径准确、清楚。护准确、清楚。护 士复述执行。士复述执行。 4. 医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后6小时小时内补充完内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求记录，要求及时、准确、完整及时、准确、完整，并注，并注 明执行时间。明执行时间。 5. 及时与患者家属及时与患者家属或单位沟通，及时通或单位沟通，及时通 报病情变化。报病情变化。 危重患者抢救制度危重患者

27、抢救制度 43相关知识 手术分级制度手术分级制度 9 44相关知识 手术分级制度手术分级制度 依据技术难度、复杂程度和风险度，将依据技术难度、复杂程度和风险度，将 手术分为手术分为四级四级。 一级手术一级手术：是指风险较低、过程简单、技术：是指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术。难度低的普通手术。 二级手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度：是指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术。一般、有一定技术难度的手术。 三级手术三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难：是指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术。度较大的手术。 四级手术四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大：

28、是指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。的重大手术。 一、手术分级一、手术分级 45相关知识 手术分级制度手术分级制度 (一一)住院医师住院医师 低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3年年 以内以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院，或获得临床硕士学位、并曾从事住院 医师岗位工作医师岗位工作2年以内年以内者。者。 高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3年年 以上以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院，或获得临床硕士学位、并曾从事住院 医师岗位工作医师岗位工作2年以上年以上者。者。 二、手术医师分级二、手术医师分级 46相

29、关知识 (二二)主治医师主治医师 低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3年年 以内以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治，或获得临床博士学位、并曾从事主治 医师岗位工作医师岗位工作2年以内年以内者。者。 高年资主治医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3年年 以上以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治，或获得临床博士学位、并曾从事主治 医师岗位工作医师岗位工作2年以上年以上者。者。 二、手术医师分级二、手术医师分级 手术分级制度手术分级制度 47相关知识 (三三)副主任医师副主任医师 低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗

30、位工：从事副主任医师岗位工 作作3年以内年以内。 高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工 作作3年以上年以上。 (四四)主任医师主任医师 受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。 二、手术医师分级二、手术医师分级 手术分级制度手术分级制度 48相关知识 低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主：在上级医师指导下，可主 持一级手术。持一级手术。 高年资住院医师高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基：在熟练掌握一级手术的基 础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二 级手术。级手术。 低年资主治医师低年资主

31、治医师：可主持二级手术，在上级：可主持二级手术，在上级 医师临场指导下，逐步开展三级手术。医师临场指导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌：在上级医师指导下熟练掌 握或主持三级手术。握或主持三级手术。 三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限 手术分级制度手术分级制度 49相关知识 低年资副主任医师低年资副主任医师：可主持三级手术，在上：可主持三级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展四级手术。级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上：可主持四级手术，在上 级医师临场指导下或根据实际情况可主持新级医师临

32、场指导下或根据实际情况可主持新 技术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新：可主持四级手术以及新技术、新 项目手术或经主管部门批准的高风险科研项项目手术或经主管部门批准的高风险科研项 目手术。目手术。 三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限 手术分级制度手术分级制度 50相关知识 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂 时不能到场主持手术期间，任何级别的值班时不能到场主持手术期间，任何级别的值班 医生在上级医师同意后，在医生在上级医师同意后，在不违背上级医生不违背上级医生 口头指示的前

33、提下口头指示的前提下，有权、也必须按具体情，有权、也必须按具体情 况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢 救时机。救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的 手术权限时，应立即口头上报请示，并在手术权限时，应立即口头上报请示，并在医医 疗文书上详细记录。疗文书上详细记录。 四、急诊手术处理四、急诊手术处理 手术分级制度手术分级制度 51相关知识 值班、交接班制度值班、交接班制度 10 52相关知识 值班、交接班制度值班、交接班制度 值班医师交接班时，应一起巡视病室，了解值班医师交接班时，应一起巡视病室，了解 新入

34、院、手术、危重新入院、手术、危重患者情况，并做好患者情况，并做好床前床前 交接交接。 各科室医师在下班前应将各科室医师在下班前应将新入院、手术、危新入院、手术、危 重重的病情和处理事项记入交班簿，并做好交的病情和处理事项记入交班簿，并做好交 班工作。接班医师对班工作。接班医师对新入院、手术、危重患新入院、手术、危重患 者者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要 记入交接班记录本。记入交接班记录本。 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或 上级医师处理。上级医师处理。 53相关知识 值班、交接班制度值班、交接班制度 值班医师

35、夜间必须在值班室留宿，不得擅自值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自 离开。离开。 每日晨每日晨，值班医师将患者情况重点向主治医，值班医师将患者情况重点向主治医 师或主任医师报告，并向经治医师交清危重师或主任医师报告，并向经治医师交清危重 患者情况及尚待处理的工作。患者情况及尚待处理的工作。 54相关知识 临床用血审核制度临床用血审核制度 11 55相关知识 临床用血审核制度临床用血审核制度 1. 严格掌握严格掌握输血适应症输血适应症，合理用血，积极开，合理用血，积极开 展自体输血，杜绝不必要的输血。展自体输血，杜绝不必要的输血。 2. 输血前经治医师应向受血者或其代理人告输血前经治医师应向受

36、血者或其代理人告 知输血的目的、可能发生的不良反应和感知输血的目的、可能发生的不良反应和感 染血传染性疾病的风险，染血传染性疾病的风险，签署签署输血知情输血知情 同意书同意书后方可申请输血后方可申请输血。 3. 经治医师应认真填写经治医师应认真填写输血申请单输血申请单， 要求项目要求项目准确、完整准确、完整。 56相关知识 临床用血审核制度临床用血审核制度 57相关知识 病历管理制度病历管理制度 12 58相关知识 病历书写规范病历书写规范 入院记录当在患者入院入院记录当在患者入院24小时内小时内完成。完成。 首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8小时内小时内完成。完成。 对病

37、危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。 对病重患者至少对病重患者至少2天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记记录一次病程记 录。录。 抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6小时内小时内完成。完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在当日当日完成。完成。 时限要求时限要求 59相关知识 上级医师查房应当于患者入院上级医师查房应当于患者入院24小时内小时内完成。完成。 病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少2天内天内、病情稳定、病情稳定 病人病人1周内周内必

38、须有科主任查房记录。必须有科主任查房记录。 手术记录应于术后手术记录应于术后24小时内小时内完成。完成。 术后首次病程记录要术后首次病程记录要8小时内小时内完成。完成。 转科记录由转出科室医师在患者转科记录由转出科室医师在患者转出转出科室前科室前书书 写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后 24小时内小时内完成。完成。 时限要求时限要求 病历书写规范病历书写规范 60相关知识 病历书写规范病历书写规范 客观客观 准确准确 及时及时 完整完整 真实真实 规范规范 61相关知识 查对制度查对制度 13 62相关知识 1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对

39、患开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患 者姓名、性别、床号、住院号者姓名、性别、床号、住院号( (门诊号门诊号) )。 2 2、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行“三查三查八八对对”：操作前、：操作前、 操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、 时间、用法、浓度、时间、用法、浓度、 有效期有效期。 临床科室 63相关知识 手术室 64相关知识 手术安全核查制度手术安全核查制度 14 65相关知识 66相关知识 67相关知识 68相关知识 新技术准入制度新技术准入制度 15 69相关知识 70相关知识 71相关知识 “危急值危急值”报告制度报告制度 16

40、 72相关知识 73相关知识 74相关知识 75相关知识 76相关知识 77相关知识 78相关知识 抗菌药物分级管理制度 17 79相关知识 17、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物临床应用指导原则根据抗菌药物临床应用指导原则2015版及抗菌版及抗菌 药物临床应用管理办法的有关规定，对医院抗菌药物实药物临床应用管理办法的有关规定，对医院抗菌药物实 行分级管理。行分级管理。 根据湖北省抗菌药物分级管理目录制定医院的抗根据湖北省抗菌药物分级管理目录制定医院的抗 菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行 严格限定。严格限

41、定。 按照抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，按照抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求， 制定使用特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定。制定使用特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定。 全院临床医师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管全院临床医师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管 理的培训、考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予理的培训、考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予 相应级别的抗菌药物处方权。相应级别的抗菌药物处方权。 80相关知识 医院对抗菌药物实行医院对抗菌药物实行三级管理三级管理 非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物 限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物 特殊使用级抗菌药物。

42、特殊使用级抗菌药物。 81相关知识 非限制使用级抗菌药物由非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上住院医师及以上专业技术职务专业技术职务 任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方； 限制使用级抗菌药物由限制使用级抗菌药物由主治医师及以上主治医师及以上专业技术职务任专业技术职务任 职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名； 特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征 或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗

43、菌 药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高高 级专业技术职务任职资格级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文的医师开具，并有相关医疗文 书记录和签名；书记录和签名； 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物；门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物； 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但但仅限于仅限于1天天用量，并应做好相关记录。用量，并应做好相关记录。 82相关知识 信息安全管理制度 18 83相关知识 一、计算机安全管理一、计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计

44、算机、医院计算机操作人员必须按照计算机 正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴 力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件 系统，若须拆装，则通知网络管理技术人系统，若须拆装，则通知网络管理技术人 员进行。员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由、计算机的软件安装和卸载工作必须由 网络管理员进行。网络管理员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使、计算机的使用必须由其合法授权者使 用，未经授权不得使用。用，未经授权不得使用。 84相关知识 5、医院计

45、算机仅限于医院内部工作使用，原则上、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许不许 接入互联网接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务。因工作需要接入互联网的，需书面向医务 科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接 入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证 反病毒软件实时升级。反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应 立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管立即断开网络，同时通知网络管理员负

46、责处理。网络管 理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯不得安装游戏、即时通讯等与工作无等与工作无 关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动 存储工具。存储工具。 8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构， 网络设备的布置和参数的配置。网络设备的布置和参数的配置。 85相关知识 二、网络使用人员行为规范二、网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规

47、所、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所 禁止的信息。禁止的信息。 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。、未经允许，不得对医院网络功能进行

48、删除、修改或者增加。 7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应 用程序进行删除、修改或者增加。用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 86相关知识 三、网络硬件的管理三、网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线 架、信息点

49、模块等提供网络服务的设施及设备。架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。 2、 不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的， 应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 3、 未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应 提前通知网络管理人员。提前通知网络

50、管理人员。 4、 不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通 知网络管理员，在得到允许后方可实施。知网络管理员，在得到允许后方可实施。 5、 各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管 理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。 6、 各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，

51、不得让其它电脑任意 接入院内网络。接入院内网络。 7、 在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游 戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如 U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保 证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期

52、检查，如果发现将追究管理计算 机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。 87相关知识 8、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代 教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习 生单独为病人做开医嘱等的系统操作，生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机实习生不可单独使用计算机。任何。任何 操作员离开计算机后必须先退出系统，操作员离开计算机后必须先退出系统， 下班后必须关闭计算机下班后必须关闭计算机，或做好，或做好 交班工作。交班工作。 9、计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其、计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其 它人，包括实习生。它人，包括实习生。 10、当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的