常用肾脏检查PPT课件

1、肾脏疾病常用实验室检查肾脏疾病常用实验室检查 肾脏的解剖肾脏的解剖 肾脏解剖 肾脏的组织学肾脏的组织学 肾脏的组织学肾脏的组织学 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 肾单位结构及功能 滤过功能 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 集合管 远端肾单位 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓

2、度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素 肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系 统统 前列腺素族前列腺素族 红细胞生成素红细胞生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌 肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查 细菌学检查 特殊生化检查（蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇 尿液检查 尿量异常 血尿 蛋白尿 管型尿 白细胞

3、尿 尿的异常-尿量异常尿量异常 少尿：少尿：24h尿量尿量400ml或每小时尿量持续地或每小时尿量持续地17ml。 无尿：无尿：24h尿量尿量2500ml。 常见于：各种原因所致饮水增加；常见于：各种原因所致饮水增加； 原发性或继发性尿崩症或肾性尿崩症；原发性或继发性尿崩症或肾性尿崩症； 溶质利尿性多尿：如血糖过高；溶质利尿性多尿：如血糖过高； 各种肾小管、间质损害疾病各种肾小管、间质损害疾病 夜尿：正常人夜间排尿夜尿：正常人夜间排尿02次，总量不超过白天的次，总量不超过白天的1/3。 常见于：肾小管、间质疾病或功能减退常见于：肾小管、间质疾病或功能减退 尿的异常-血 尿 血尿诊断标准血尿诊断

4、标准 尿沉渣镜检，红细胞数尿沉渣镜检，红细胞数3个个/HPF 细胞计数盘计数细胞计数盘计数8000个个/ml 每小时红细胞排泄率大于每小时红细胞排泄率大于10万万 12小时尿沉渣计数大于小时尿沉渣计数大于50万万 尿的异常-血 尿 血尿定位诊断 上尿路或下尿路？ - 尿三杯试验 肾小球性或非肾小球性？- 尿红细胞位相检查 尿红细胞容积分布曲线 尿红细胞位相 尿的异常-血尿 尿的异常-血 尿 血尿的根底疾病诊断 肾小球疾病 原发或继发性肾小球疾病 相应检查及肾活检 非肾小球疾病 肾结石、尿路感染、肿瘤 腹部平片 静脉肾盂造影 肾脏超声检查 CT扫描 膀胱镜检查 逆行肾盂造影 肾动脉造影 尿的异常

5、-蛋白尿 定义：每日尿中蛋白排出超过定义：每日尿中蛋白排出超过150mg/d 0.15-1g/d 轻度轻度 1-3.5g/d 中度中度 3.5g/d 重度重度 - 4.0g/L 尿的异常-蛋白尿 蛋白尿的选择性-尿蛋白圆盘电泳检查 (1)小分子蛋白尿：其分子量范围为1万-5万道尔 提示肾小管重吸收功能的损害。 (2)中分子蛋白尿：分子量的范围是5万-10万道尔顿 提示肾小球电荷屏障的损害 (3)大分子蛋白尿：分子量范围是10万-100万道尔顿 提示肾小球分子屏障的损害。 (4)混合性白尿：尿中含有大、中、小各种分子量的 蛋白尿，表示肾小球和肾小管都有损害，提示病 变较严重。常见于有慢性肾功能不

6、全的病人。 尿的异常-蛋白尿蛋白尿 蛋白尿的临床类型：蛋白尿的临床类型： 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 蛋白尿程度：轻度蛋白尿程度：轻度-重度重度 蛋白尿选择性：选择性蛋白尿选择性：选择性-非选择性非选择性 常见病因：原发性肾小球疾病常见病因：原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 遗传性肾炎遗传性肾炎 功能性蛋白尿和体位性蛋白尿。功能性蛋白尿和体位性蛋白尿。 尿的异常-蛋白尿蛋白尿 肾小管肾小管-间质性蛋白尿间质性蛋白尿 蛋白尿程度：轻度蛋白尿程度：轻度 蛋白尿选择性：选择性尿蛋白（尿内溶菌酶蛋白尿选择性：选择性尿蛋白（尿内溶菌酶 和和2微球蛋白增加亦有助于诊断肾微球蛋白增加亦有

7、助于诊断肾 小管的病损）小管的病损） 常见病因是：常见病因是： 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(返流性肾脏病返流性肾脏病) 不明原因的慢性间质性肾炎不明原因的慢性间质性肾炎 铅、汞等重金属中毒铅、汞等重金属中毒 止痛药肾脏病止痛药肾脏病 痛风性肾脏病痛风性肾脏病 抗生素所引起的肾小管间质疾病。抗生素所引起的肾小管间质疾病。 尿的异常-蛋白尿蛋白尿 溢出性蛋白尿 发生机制：血液中的小分子蛋白因浓度过高，肾小管不能 完全重吸收而从尿中排出。 主要见于：多发性骨髓瘤-本周蛋白（凝容蛋白，轻链蛋白 血管内溶血- 血红蛋白 分泌性蛋白尿 发生机制：尿路上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白或 IgA球蛋

8、白在尿中排泄增多。 主要见于：肾小管间质疾病 组织性蛋白尿 发生机制：病理状态下肾和尿路组织结构破坏，释放入尿。 主要见于：肾小球、肾小管疾病，肾或尿路肿瘤或炎症 尿的异常-管型尿管型尿 定义：由尿蛋白凝结于肾小管腔内形成的，管型的基质可能定义：由尿蛋白凝结于肾小管腔内形成的，管型的基质可能 Tamm-Horsfall粘蛋白。粘蛋白。 管型类型：管型类型： 透明管型：单纯由蛋白质构成，主要为透明管型：单纯由蛋白质构成，主要为Tamm-Horsfall 粘蛋白。多见于蛋白尿患者。粘蛋白。多见于蛋白尿患者。 上皮细胞管型：提示肾实质病变，肾小管有活动性的退上皮细胞管型：提示肾实质病变，肾小管有活动

9、性的退 行病变。行病变。 红细胞管型：表示血尿来源于肾小球，常表示有活动性红细胞管型：表示血尿来源于肾小球，常表示有活动性 肾小球肾炎。肾小球肾炎。 白细胞管型：提示间质性肾炎，主要是肾盂肾炎，有利白细胞管型：提示间质性肾炎，主要是肾盂肾炎，有利 于尿路感染的定位诊断；于尿路感染的定位诊断； 尿的异常-管型尿管型尿 颗粒管型：由血浆蛋白和颗粒管型：由血浆蛋白和Tamm-Horsfall粘蛋白组成。粘蛋白组成。 应高度怀疑有肾实质病变。应高度怀疑有肾实质病变。 蜡样管型：可能是细胞管型进一步变性而形成。蜡样管型：可能是细胞管型进一步变性而形成。 通常见于严重的肾实质病变而少尿时。通常见于严重的肾

10、实质病变而少尿时。 脂肪管型：含有脂肪变性的上皮细胞或游离的脂肪小滴脂肪管型：含有脂肪变性的上皮细胞或游离的脂肪小滴 的管型。的管型。 其临床意义较颗粒管型更重要，常见于肾病其临床意义较颗粒管型更重要，常见于肾病 综合征综合征 尿的异常-白细胞尿白细胞尿 定义：尿中白细胞定义：尿中白细胞5个个/HP。 见于：尿路感染见于：尿路感染 临近组织器官的感染临近组织器官的感染 常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾小球滤过功能 肾小球滤过率（GFR）： 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 清除率：单位时间内能将

11、多少毫升血浆中所含的某物质全部清 除 (Cx) 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px “标准”物质： 菊粉 临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸 肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin） 原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重 吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解 方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量

12、稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin) 肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin） 计算： Cin=Uin V /PinGFR 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 确定：测定程序繁琐 昂贵 不适用于临床应用 肾小球滤过功能内生肌酐清除率（Ccr） 原理: 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收。 外源性肌酐：食物-肌酐 （生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐 （生成稳定） 肾小球滤过功能内生肌酐清除率（Ccr） 标本留取方法： 1.素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 2.收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr） 3.同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（S

13、cr） 肾小球滤过功能内生肌酐清除率（Ccr） 计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积 *可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法 正常值：正常值：80-120 ml/min 肾小球滤过功能血肌酐（Scr） 原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。 留取血标本要求与测Ccr一样 正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性） 肾小球滤过功能血肌酐（Scr） 根据 Scr

14、估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 缺点：GFR下降到正常的1/3时， Scr才开始上升 性别、肌肉容积等因素的影响。 （140-年龄） 体重（kg) 72 血肌酐浓度(mg/ml) (男性） （140-年龄） 体重（kg) 85 血肌酐浓度(mg/ml) (女性） 肾小球滤过功能血尿素氮（BUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40% 被肾小管重吸收 正常值：3.2-7.1 mmol/L 临床意义 肾脏疾病诊断、程度评估（GFR下 降到正常的1/3时，Scr才开始上升 注意其他因素影响：发热、出血、手术、 甲亢 、高蛋白饮食 肾功能不全

15、分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-50 133-177 正常 肾功能不全失代偿期 50-20 186-451 7.1 (氮质血症期） 肾衰竭期 20-10 451-707 17.9-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6 Ccr、Scr、BUN的比较 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多 肾小球滤过功能同位素 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与 菊

16、粉相仿。 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高 肾小球滤过功能血2微球蛋白 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球， 几乎完全被肾小管重吸收。 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度 肾小球滤过功能血尿酸 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿 酸水平 意义：原发性高尿酸血症 （血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 肾功能不全 (血尿酸/血肌酐100g/g肌酐肌酐 ） 可见于范可尼综合征等可见于范

17、可尼综合征等 氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 上尿路感染上尿路感染 肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应 肾小管功能检查近端小管功能测定 2. 尿酶的测定尿酶的测定 尿溶菌酶：正常尿中尿溶菌酶：正常尿中2 g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。，而在肾小管损伤的病人可大大增加。 因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒 累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。 尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（

18、氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高的意义：监测药物肾毒）升高的意义：监测药物肾毒 性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球 肾炎、梗阻性肾病等。肾炎、梗阻性肾病等。 肾小管功能检查近端小管功能测定 （二）尿氨基酸测定 尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等 肾小管功能检查近端小管功能测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。 缺点：繁琐，临床少用。 肾小管功能检查近端小管功

19、能测定 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验 原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，当血对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。 临床意义：近端小管损伤时其最大排泄量下降。 缺点：繁琐，临床少用。 肾小管功能检查远端肾单位功能测定 1. 浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test） 原理：一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重 肾小管功能检查远端肾单位功能测定 1. 浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal te

20、st）（续） 结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020, 比重最高最低 0.009 临床意义：急、慢性肾功能不全 间质性肾炎 老年等 肾小管功能检查远端肾单位功能测定 2. 尿渗透压（Uosm）测定 原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 肾小管功能检查远端肾单位功能测定 2. 尿渗透压（Uosm）测定 结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 低渗尿: 300 mOsm/kgH

21、2O左右 等渗尿：300 mOsm/kgH2O 临床意义： 急、慢性肾小管间质损害 慢性肾功能不全晚期 肾小管功能检查尿酸化功能测定 近端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA） 髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+ 远端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA） 肾小管功能检查尿酸化功能测定 结果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 临床意义：尿酸化功能异常 肾小管性酸中毒 (renal tubular acidosis, RTA) 肾小管功能检查肾小管性酸中毒 （1) 酸负荷试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管

22、排泌H+ NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒 肾小管功能检查肾小管性酸中毒 （2) 碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验 NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%, 提示近端 小管性酸中毒。 尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 100 肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA） 类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷 2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍 3型RTA 1,2 型RTA 混合 4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常 全性 常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管

23、功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾血流量测定原理 尿中的量=流入的量-流出的量 UV = P血浆流速-P1血浆流速 设：P1=0 则：血浆流速（RPF）=UV/P 肾血流量测定 （1）对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验 原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄 测定： RPF 临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异 尿PAH浓度尿量 血 PAH浓度 100% 肾血流量测定-放射性核素法 常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏活体组织病理检查意义 目前仍是诊断肾脏疾

24、病，尤其是肾小球疾病的“金指标” 指导选择治疗方案 判断预后 判断治疗效果（重复肾活检） 肾脏活体组织病理检查适应征 原发性肾脏病 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞） 无症状性蛋白尿 继发性或遗传性肾脏病 急性肾功能衰竭 移植肾 肾脏活体组织病理检查禁忌征 绝对禁忌征 明显出血倾向 重度高血压 精神病或不配合操作 孤立肾 萎缩肾 相对禁忌征 肾脏或肾周活动性感染 肾肿瘤 多囊肾 过渡肥胖 重度腹水 心衰 严重贫血 休克 妊娠 肾脏活体组织病理检查 肾脏活体组织病理检查 肾脏活体组织病理检查 肾脏活体组织病理检查 肾脏活体组织病理检查 肾脏活体组织病理检查 肾活检组织标本处理 苏木素伊红染色（HE） 观察肾组织的基本结构 分辨细胞种类 肾活检组织标本处理 过碘酸雪夫反应（PAS） 基底膜和系膜基质呈粉 红色，显示细胞位置和 系膜基质的多寡