常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）

1、常见危重症的识别与处理技巧（课件分享） 作者：作者：Dr.FengDr.Feng 常见危重症的识别与处理技巧（课件 分享） 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）2 病情判断 在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临 床积累的 病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、 一切临床工作的核心 第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视 早抢救 提高存活率 早告知 减少纠纷 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）3 主要内容 概 述 1 危重症的识别 2 危重症监测 3 危重症处理 4 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）4 一、概述 危 重 症 通常指病人的脏器功能衰竭 衰竭的脏器数目越

2、多，病情越危重 最危重的情况：心跳骤停 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）5 什么样的病人算是危重病人？ 危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病存在威胁生命的高风险疾病 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）6 病情判断的方法 目前还没有统一的、适合所有病人的标准 对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验） 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对 病人病情发展趋势的预测 16个常见症状- 胸痛，呼吸困难，腹痛， 呕血，咯血

3、，意识障碍， 抽搐 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）7 病情判断-方法一 级 级 级 级 生理功能 指标正常 且稳定， 无需经常 观察病情， 也不需作 任何有创 性监测者。 指病人的 生理功能 虽然基本 稳定，为 了防止意 外发生， 需要严密 监测者。 指目前病 人的生理 功能尚未 稳定，随 时有可能 发生突发 性危险， 必须进行 监测加强 护理者。 病情严重 程度已达 到必须进 行有针对 性的或较 复杂的监 测和特殊 治疗 这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技 术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法 推广 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）8 国内

4、一种简易病情评估法-方法二 A类 D类 B类 C类 极危重 生命体征三 项异常 如颅内高压 危重 生命体征二 项异常 如高血压急 症 潜危 生命体征一 项异常 如房颤 普通 生命体征正 常的病人 如颈椎病 意识 血压 呼吸 脉搏 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）9 常见危重症-方法三 呼吸衰竭 脑功能 衰竭 各种休 克 肾功能 衰竭 心力衰竭 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）10 重要脏器功能衰竭 脑功能衰竭：脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等 各种休克各种休克/循环功能衰竭：循环功能衰竭： 由于各

5、种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量最终共同表现为有效血容量 减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）11 重要脏器功能衰竭 呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、 型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭：心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵

6、衰竭（如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克） 等。等。 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）12 内科系统 1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血 压、致命性心律失常 2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎 3.肝衰竭 4.肾衰竭，AKI 5.脑卒中、昏迷 6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象 7.严重凝血障碍：DIC 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）13 外科系统 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后 常见危重症的识别与处理技巧（课

7、件分享）14 国际上公认通用的评分法方法四 急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+ 慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。 此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）15 A、急性生理功能评分（APS） 1、体温、体温()7、血浆钠、血浆钠(mmol/L) 2、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾、血浆钾(mmol/L) 3、心室率、心室率(次次/分分)9、血浆肌

8、酐、血浆肌酐(mg/dl) (急性肾衰评分加倍急性肾衰评分加倍) 4、呼吸、呼吸(次次/分分)10、 HCT(%) 5、氧合、氧合 PaO2(FiO20.5) 11、白细胞、白细胞(千千/mm3) 6、动脉、动脉pH12、Glasgow评分（评分（GCS） =15-实测实测GCS值值 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）16 B、年龄评分 年龄（岁）评分值 440 45542 55643 65745 75756 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）17 C、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：

9、分 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）18 主要内容 概 述 1 危重症的识别 2 危重症监测 3 危重症处理 4 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）19 通过对生命“八征”的重点体格检查，结合重要的实验室检查， 来快速识别病人是否属于急危重症 T、P、R、BP、 C、A、U、S 急危重症的快速识别要点 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）20 血 压 BP blood pressure 生命八征（1） 1 23 423 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）21 皮肤粘膜 skin 30

10、-40;4141；36 意识意识嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄 尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h 氧饱合度氧饱合度90%90% 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）47 有生命危险的急危重症表现 Asphyxia 窒息及呼吸困难 Bleeding 大出血与休克 Coma 昏迷 Dying 正在发生的死亡 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）48 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合 早期征象 晚期征象 心血管外周循环差； 收缩压 80-100mmHg， 或脉搏 40-49次/分或 121-140次/分 心脏骤停； 收缩压80mmHg或脉搏140次

11、/分 呼吸SpO2 90-95%, 呼吸频率 5-9或31-40次/分或气 道部分梗阻 SpO2 90%, 呼吸频率40 次/分，或 气道完全梗阻/喉鸣音 意识水 平 意识障碍，GCS 9-11分 或 降到2分 GCS8或对语言无反应 尿量尿量减少或尿量 200ml/8h 尿量200ml/24h或无尿 PaO250-60mmHg50mmHg 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）49 4、危重判定遵循原则 判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路 凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理 金科玉律ABCD 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）50 ABC三个步骤 循环 衰竭 原

12、因 呼吸 是否 急促 气道 是否 通畅 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠 1.原发性心脏源性: 心 肌缺血，心律失常，瓣膜疾 病 2.继发性非心脏源性: 药物，缺氧，电解质紊乱， 酸中毒，脱水，贫血 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力， 胸廓异常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢 性阻塞性肺疾病，肺水肿， 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）51 主要内容 概 述 1 危重症的识别 2 危重症监测 3 危重症处理 4 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）52 危重病的监测 循环功能检测 呼吸功能检测 肾功能检测 中枢神经系统监测 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）53 循环系统监测

13、 无创监测 有创监测 尿量和体温监测 1、循环系统监测 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）54 无创性监测 无创血压 心电监护 脉搏血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度 无创心功能监测 心排出量 无创监测 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）55 有创性监测 免疫功能紊乱期 肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）56 1.临床症状 体征 2.影像学表现 3.血气分 析 4.呼吸基本参数 5.肺功能检测 2、呼吸功能监测 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）57 肾功能监测 1.尿量 2.尿比重 3.尿常规和生化 尿量与尿 液 血肾功 3、肾功能监测 1

14、.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）58 4、神经系统功能监测 脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性 发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）59 神经系统简单评估方法 神经系统病史、症状 神经系统体征及特殊辅助检查 Galsgow Coma Scale（GCS） 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）60 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 睁眼Eye Opening评分 自动spontaneously4 语言刺激to ver b al stimuli 3 疼痛to pain2 无反应never1 G

15、CS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应 最佳语言反应评分 准确定向5 定向混乱4 不正确3 无法理解的声音2 无反应1 最佳活动反应评分 服从指令6 疼痛定位5 反射退缩4 不正常反射（去皮层 强直） 3 过伸（去大脑强直）2 无反应1 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）61 5、其他器官系统 其他器官 系统 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）62 主要内容 概 述 1 危重症的识别 2 危重症监测 3 危重症处理 4 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）63 急危重症的处理技巧 1、最重要的专业思路与对策 2、最基本的五项急救首要措施 3、广义的ABCD“万用”急救流程 4

16、、狭义的ABCD急救流程 5、各种支持疗法与高级手段 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）64 1、最重要的专业思路与对策 判 断 但暂不诊断 对 症 救 命 但暂不对因 但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准” 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）65 “先救人再治病”原则 病因治疗 确定诊断 抢 救 黄金时 间 所谓先“救 人”、然后再 “治病”，而 不遵循“治 病救人”的 常规！ 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）66 2、最基本的五项急救首要措施 体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道畅通 建立静脉通路应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平

17、衡盐液和糖水） 急救首要 措施 有效吸氧鼻导管或面罩 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）67 3、广义的ABCD“万用”急救流程 A B C D 判断+气 道：快速 判断，确 定病人昏 迷后开放 气道 呼吸： 给氧 + 人 工呼吸 循环： 心脏 + 血 管 + 血液 评估： 抢救过程 中不断检 查和 床旁持续 监测生命 八征 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）68 电击除颤+复苏药物 胸外心脏按压 徒手开放气道 口对口人工呼吸 A 判断+气道 C 循环 B 呼吸 D 除颤 Company LOGO 4、狭义的ABCD急救流程 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）69 5、各种支持疗法

18、与高级手段 呼吸支持人工呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克，IABP 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物 支持疗法 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）70 病情观察 一般护理 加强临床护理 保持呼吸 道通畅 确保患 者 安 全 补充营养 及水分 排便排尿 的护理 心理护 理 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）71 常见急危重病-心肺脑复苏 心 脏 骤 停 心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功 能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室 性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸 停止，经及时

19、有效的心肺复苏部分患者可获存活。 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）72 基本生命支持（basic life support，BLS） A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤 D A B C 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）73 高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS） A (airway) 人工气道 B (breathing ) 机械通气 C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药 D (differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）74 脑复苏（cerebral resuscitation） 是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神 经功能为目标的救治措施。 脑 复 苏 亚低温治疗 高压氧治疗 常见危重症的识别与处理技巧（课件分享）75 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧 减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺 氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官 功能障