咳嗽咳痰（精选干货）

1、咳嗽咳痰 2 o因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的8080 以上，美国以上，美国(1991(1991年年) )有有24002400万咳嗽患万咳嗽患 者去内科门诊就医者去内科门诊就医 o平均每个慢性咳嗽病人看过平均每个慢性咳嗽病人看过7.47.4个医师，个医师， 平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查次检查 不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323 咳嗽的流行病学调查咳嗽的流行病学调查 3 19991999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.57.5亿美亿美 元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学

2、无明元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明 显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽 大量使用抗菌药物治疗无效大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查因诊断不清反复进行各种检查 患者痛苦患者痛苦 经济负担经济负担 很多患者长期被误诊为很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管炎支气管炎” 4 咳嗽咳嗽 (cough) o咳嗽是一种保护性反射动作，机体咳嗽是一种保护性反射动作，机体 可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及 其它异物排出体外其它异物排出体外 o咳嗽是一种强有力的防御机制咳嗽是一种强有力的防御机制 o频繁的

3、咳嗽影响工作和生活，并造频繁的咳嗽影响工作和生活，并造 成胸痛等痛苦，则失去保护意义成胸痛等痛苦，则失去保护意义 5 气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血 伤口裂开伤口裂开 6 o咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运 动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道 内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为 咳痰咳痰, ,咳出体外的气道内分泌物和炎症咳出体外的气道内分泌物和炎症 产物称为痰产物称为痰（Sputum） o咳痰是一种病态现象咳痰是一种病态现象 o正常人的支气管粘膜的粘液腺

4、和杯状细正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细 胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保 持温润，并有防护作用持温润，并有防护作用 7 咳嗽发生的机理咳嗽发生的机理 o咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激 引起引起 o刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管 和胸膜等的感受器和胸膜等的感受器 o刺激也可来自呼吸道以外的器官如刺激也可来自呼吸道以外的器官如 脑、耳和内脏脑、耳和内脏 教育资源网 8 o剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将 冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到冲动经喉下神经、膈神经和脊

5、神经传到 咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。 o一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；一个咳嗽动作由几个协调的运动组成； 9 咳嗽咳嗽 咳嗽发生机制：咳嗽发生机制： 10 咳嗽的动作分步咳嗽的动作分步 肺内高压空气喷射而出 声门开放、膈肌收缩 膈肌和肋间肌收缩，肺内压 声门关闭 短而深吸气 11 o呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和 肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗 出增强（包括红细胞、白细胞、纤出增强（包括红细胞、白细胞、纤 维蛋白及游走细胞等），漏出物及维蛋白及游走细胞等），漏出物及 粘液分泌增多，加上某些

6、组织破坏粘液分泌增多，加上某些组织破坏 产物（蛋白质等），混合成痰产物（蛋白质等），混合成痰。 12 o呼吸道如有感染和肺寄生虫病，呼吸道如有感染和肺寄生虫病， 痰内可有病毒、细菌、肺炎支原痰内可有病毒、细菌、肺炎支原 体、立克次氏体、阿米巴原虫及体、立克次氏体、阿米巴原虫及 各种寄生虫卵等各种寄生虫卵等 o肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内 的浆液性或血性浆液性的漏出液，的浆液性或血性浆液性的漏出液， 自口鼻排出也是痰自口鼻排出也是痰 o粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的 特征之一特征之一 13 1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病 o自鼻咽至小气管的粘膜

7、受剌激时，均自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均 可引起咳嗽。喉部的杓状间腔与气管可引起咳嗽。喉部的杓状间腔与气管 分叉处的粘膜对剌激最为敏感。分叉处的粘膜对剌激最为敏感。 o肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由 于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进 入小支气管引起，也与肺部的入小支气管引起，也与肺部的C C神经纤神经纤 维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有 关。关。 14 引起咳嗽的呼吸道剌激因素：引起咳嗽的呼吸道剌激因素： o各种刺激性气体各种刺激性气体 o粉尘粉尘 o肿瘤肿瘤 o异物异物 o出血出血 o炎症等

8、炎症等 15 2.2.胸膜疾病胸膜疾病 o各种胸膜的炎症 o胸膜的肿瘤 o白血病的胸膜浸润 o自发性或外伤性气胸 o胸腔穿剌等 16 3. 3.心血管疾病心血管疾病 o心血管疾病引起肺瘀血、肺水 肿，引起肺泡与支气管内漏出 物或渗出物，剌激肺泡壁及支 气管粘膜而引起咳嗽 o见于左心功能不全，如二尖瓣 狭窄患者，或者左心衰竭 17 o右心或体循环静脉栓子脱落 或羊水、气栓、瘤栓引起肺 栓塞时，肺泡及小支气管内 的渗出物或漏出物剌激支气 管粘膜引起咳嗽 18 4. 4.胃食管返流症（胃食管返流症（GERDGERD） o抗返流机制减弱，胃内容物的 刺激 o部分病人以咳嗽，哮喘为首发 症状 o个别患者

9、可因反流物吸入气道， 引起肺炎或肺间质纤维化 19 5. 5.中枢神经因素中枢神经因素 o大脑皮层可影响咳嗽，可随意 咳嗽，也可抑制咳嗽。 o脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。 o神经反射作用，如膈下脓肿、 肝脓肿等剌激膈神经。 o外耳道异物、炎症等剌激迷走 神经的耳支均可引起咳嗽。 20 【临床表现临床表现】 1. 1.干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳） o有咳嗽而无痰或痰量很少。有咳嗽而无痰或痰量很少。 o常见于急性咽喉炎、急性支气管炎常见于急性咽喉炎、急性支气管炎 初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖 瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。 21 2.

10、2.湿性咳嗽湿性咳嗽 o咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。 o常见于肺炎、慢性支气管炎、支常见于肺炎、慢性支气管炎、支 气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜 瘘及肺结核发生空洞时。瘘及肺结核发生空洞时。 22 1. 1.突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽 o常见于吸入剌激性气体引起的急常见于吸入剌激性气体引起的急 性咽喉炎、百日咳、气管及支气性咽喉炎、百日咳、气管及支气 管内异物、气管或支气管分叉部管内异物、气管或支气管分叉部 受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤 压迫刺激等。压迫刺激等。 教育资源网 23 2. 2.长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽 o

11、多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性 支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、 肺脓肿、肺结核、支气管内膜结肺脓肿、肺结核、支气管内膜结 核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。 24 3.3.体位改变引发咳嗽体位改变引发咳嗽 o餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发 性咳嗽，且与季节无关性咳嗽，且与季节无关 o见于见于GERDGERD 4.4.夜间咳嗽加重夜间咳嗽加重 o多见于左心衰竭及肺结核患者。多见于左心衰竭及肺结核患者。 o与夜间迷走神经兴奋性增高有关。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。 25 o5.5.发作

12、性咳嗽发作性咳嗽 o少数支气管哮喘表现为发作性咳少数支气管哮喘表现为发作性咳 嗽，在嗅到异味时或在夜间易发嗽，在嗅到异味时或在夜间易发 作，可无明显的呼吸困难，称为作，可无明显的呼吸困难，称为 咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘。 26 o咳嗽通常按时间分为三类咳嗽通常按时间分为三类: : 1.1.急性咳嗽，时间急性咳嗽，时间33周周 o普通感冒是急性咳嗽最常见的病因普通感冒是急性咳嗽最常见的病因, , 其他病因包括急性支气管炎、急性其他病因包括急性支气管炎、急性 鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管 炎急性发作、支气管哮喘等。炎急性发作、支气管哮喘等。 教育资源网 27

13、2. 2.亚急性咳嗽，时间亚急性咳嗽，时间3 38 8周周, , o最常见原因是感冒后咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽( (又称感染又称感染 后咳嗽后咳嗽) )、细菌性鼻窦炎、哮喘等。、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.3.慢性咳嗽，时间慢性咳嗽，时间8 8周周 o慢性咳嗽原因较多慢性咳嗽原因较多, ,通常可分为两类通常可分为两类: : o一类为初查一类为初查X X线胸片有明确病变者线胸片有明确病变者, ,如如 肺炎、肺结核、肺癌等。肺炎、肺结核、肺癌等。 o另一类为另一类为X X线胸片无明显异常线胸片无明显异常, ,以咳嗽以咳嗽 为主或惟一症状者为主或惟一症状者, ,即通常所说的不即通常所说的不 明原因

14、慢性咳嗽明原因慢性咳嗽( (简称简称慢性咳嗽慢性咳嗽) )。 28 慢性咳嗽慢性咳嗽的常见原因的常见原因 05年指南年指南09年修订版指南年修订版指南 （一）咳嗽变异型哮喘（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（一）咳嗽变异性哮喘（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACS， 又称又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB ）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC） （四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳

15、嗽（GERC） 29 o咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)(CVA)、鼻后滴流综合、鼻后滴流综合 征征(PNDs)(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB) 和胃和胃- -食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERD),(GERD),这些原这些原 因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 70%70%95%95%。 o其他病因较少见其他病因较少见, ,如慢性支气管炎、支如慢性支气管炎、支 气管扩张、支气管内膜结核、变应性气管扩张、支气管内膜结核、变应性 咳嗽咳嗽(AC)(AC)、心理性咳嗽等。、心理性咳嗽等。 30 o哮喘和气道高反应（哮喘和

16、气道高反应（3333） o鼻后倒流（鼻后倒流（2828） o慢性支气管炎（慢性支气管炎（1212） o症状性胃食道返流（症状性胃食道返流（1010） o病毒感染后咳嗽（病毒感染后咳嗽（2525） o其它：其它： o ACEACE抑制剂性咳嗽抑制剂性咳嗽 o 精神性咳嗽（精神性咳嗽（1010） o 多因素所致的咳嗽约占多因素所致的咳嗽约占2020 引起咳嗽种疾病所占比例引起咳嗽种疾病所占比例 31 三、咳嗽的音色三、咳嗽的音色 1.1.咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑 o由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉 炎、喉结核和喉癌。炎、喉结核和喉癌。 o由于喉返神经麻痹，见于支

17、气管肺癌等。由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。 2.2.金属音调咳嗽金属音调咳嗽 o见于纵膈肿瘤，主动脉瘤，支气管癌淋见于纵膈肿瘤，主动脉瘤，支气管癌淋 巴瘤或结节病压迫气管巴瘤或结节病压迫气管 32 3 3. .阵发性连续剧咳伴高调吸气回声阵发性连续剧咳伴高调吸气回声 o伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又 称鸡鸣样咳嗽称鸡鸣样咳嗽 o见于百日咳、会厌、喉头疾病或气见于百日咳、会厌、喉头疾病或气 管受压管受压 33 o百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作 时咳声不绝，持续时咳声不绝，持续10102020次，最后次，最后 一次咳嗽前，有一次吸气，吸

18、气一次咳嗽前，有一次吸气，吸气 时由于声带紧张而产生一种特殊时由于声带紧张而产生一种特殊 的高音调的声音，称为蝉鸣音的高音调的声音，称为蝉鸣音 o百日咳多伴呕吐，精神受剌激可百日咳多伴呕吐，精神受剌激可 引起咳嗽引起咳嗽 34 4.4.咳嗽声低微咳嗽声低微 o见于严重肺气肿，声带麻痹或极见于严重肺气肿，声带麻痹或极 度衰弱的患者度衰弱的患者 35 四、痰的性质和痰量四、痰的性质和痰量 1. 1.痰的性质痰的性质 痰可分为：痰可分为： o粘液性痰粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而呈灰白色或无色粘稠而 透明。见于透明。见于COPDCOPD o脓性痰脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色呈粘稠黄色或黄绿色 见于支气

19、管扩张、肺脓肿见于支气管扩张、肺脓肿 36 o粘液脓性痰粘液脓性痰 则介于上述二者之间，则介于上述二者之间， 有粘液，有脓液，呈黄白色而富有有粘液，有脓液，呈黄白色而富有 粘性粘性 o浆液性痰浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫呈稀薄透明而带有泡沫 状状 o血性痰血性痰 为痰中带血丝、血块或全为痰中带血丝、血块或全 血血 o浆液血性痰浆液血性痰 为血性的浆液痰为血性的浆液痰 37 血性痰血性痰- -粘液脓性痰中有血块粘液脓性痰中有血块 38 一些特殊性质的痰有助于诊断一些特殊性质的痰有助于诊断 o黄色脓性痰黄色脓性痰 呼吸道化呼吸道化 脓性炎症脓性炎症 39 o铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺

20、炎 o淡绿色痰淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染呼吸道绿脓杆菌感染 o烂桃样痰烂桃样痰肺吸虫肺吸虫 o棕褐色（果酱样）痰棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓阿米巴肺脓 肿。肿。 o棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰 克雷白杆肺炎。克雷白杆肺炎。 o粉红色粘稠乳状痰粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球金黄色葡萄球 菌肺炎。菌肺炎。 40 o粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰急性肺水肿急性肺水肿 o臭脓痰臭脓痰厌氧菌引起的肺脓肿厌氧菌引起的肺脓肿 o痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出 者者，可能有白色念珠菌感染，可能有白色念珠菌感染 o大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样大量稀薄浆液性痰中含

21、有粉皮样 物物，提示肺包虫囊肿破裂，提示肺包虫囊肿破裂 o每日能咳出数百甚至上千毫升泡每日能咳出数百甚至上千毫升泡 沫样痰者沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌，考虑弥漫性肺泡癌 41 2. 2.痰量痰量 o急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症时痰量少时痰量少 o支气管扩张、有空洞的肺结核及肺支气管扩张、有空洞的肺结核及肺 脓肿脓肿的痰量多每日多达数百毫升的痰量多每日多达数百毫升 3.3.痰的气味痰的气味 o一般新鲜痰无臭味，放置久了可有一般新鲜痰无臭味，放置久了可有 臭味臭味 o肺组织坏死则有臭味，如肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及肺脓肿及 支气管扩张支气管扩张 42 痰的分层现象痰的分层现象 o上层为泡沫粘液

22、样，中层为浆液上层为泡沫粘液样，中层为浆液 性或浆液脓性，下层为坏死物质性或浆液脓性，下层为坏死物质 （脓性物）（脓性物） o不算上层泡沫，则为二层。不算上层泡沫，则为二层。 o见于见于支气管扩张的感染期支气管扩张的感染期及及肺脓肺脓 肿的脓疡破溃期肿的脓疡破溃期 43 【伴随症状及体征伴随症状及体征】 1. 1.发热发热 见于上、下呼吸道感染、支气管扩见于上、下呼吸道感染、支气管扩 张并感染、胸膜炎、肺结核等。张并感染、胸膜炎、肺结核等。 2.2.胸痛胸痛 见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、 自发性气胸等。自发性气胸等。 44 3. 3.呼吸困难呼吸困难 见于喉水肿

23、、喉肿瘤、慢性阻塞性见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性 肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量 胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺 瘀血等瘀血等 4.4.大量脓痰大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、支气管见于支气管扩张、肺脓肿、支气管 胸膜瘘等胸膜瘘等 45 5. 5.咯血咯血 见于肺结核、支气管扩张、支气见于肺结核、支气管扩张、支气 管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等 6.6.哮鸣音哮鸣音 见于支气管哮喘、喘息型支气管见于支气管哮喘、喘息型支气管 炎、心源性哮喘、气管及支气管异炎、心源性哮喘、气管及支气管异 物、支气管肺癌等物、支气管肺癌等 46 7.7.杵状指杵状指 o见于支气见于支气 管扩张、管扩张、 肺脓肿、肺脓肿、 脓胸、支脓胸、支 气管肺癌气管肺癌 等等 47 7. 鼻塞，经常鼻后滴漏或经常清喉，提示可能鼻塞，经常鼻后滴漏或经常清喉，提示可能 鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDs） 8. 伴上腹部（剑突下）烧灼感反酸，饭后咳伴上腹部（剑突下）烧灼