职工健康检查委托合同协议书范本

1、编号： _职工健康检查委托合同甲方： _乙方： _签订日期： _年_月_日第1页共5页甲方：联系人：联系电话：乙方：联系人：联系电话：甲方委托乙方对甲方职工进行职业健康检查。双方经友好协商，达成如下协议。一、体检依据1、中华人民共和国职业病防治法。2、职业健康监护管理办法。二、体检目的1、早期发现职工是否已经遭受职业危害因素的早期损害，早期防治、早期处理；2、发现职业禁忌或有否与所从事职业相关的健康损害；3、早期发现易导致职业病的相关联临床疾病，早期预防、早期处理；4、早期发现有损员工的健康隐患，早期预防、早期处理，提高健康水平；5、有效预防、控制、减少职业病的发生，减轻企业因医疗职业病的经济

2、负担。三、工作程序1、甲方向乙方如实提供附件1 要求提供的材料（电子版及盖公章的纸质版各一份）；2、乙方审核甲方提供的材料，并根据材料在乙方资质及能力范围内确定相关危害因素的健康检查项目，超资质及能力范围的危害因素的告知甲方。3、协议签订，乙方安排健康检查日期。4、甲方人员健康检查，乙方在甲方人员健康检查完成后30 日内出具健康检查报告。第2页共5页四、检查对象具体名单见附件中的劳动者信息表，若健康检查人员发生变动，甲方应在健康检查前3 天告知乙方，同时重新向乙方提交附件中的劳动者信息表电子版及盖公章的纸质版各一份，否则乙方仍然按照原劳动者信息表安排健康检查。五、检查项目乙方按照职业健康监护技

3、术规范的要求确定检查项目，并填写附件2。六、收费标准检查费用以省医疗服务价格收费标准为依据进行收取。七、甲方权利义务1、对签订协议前甲方提供的相关材料的真实性负责；2、负责健康检查的组织工作，协助填写职业史，按约定时间进行健康检查，并按约定支付费用；3、应依法将体检结果告知劳动者；4、甲方应在收到专科复查通知后个工作日内按照复查要求安排相关员工进行专科复查。八、乙方权利义务1、保证体检设备处于良好工作状态。2、在乙方能力范围内按照国家规定的标准及流程为甲方人员安排健康检查。3、在 30 日内向甲方出具符合国家规定的体检报告或职业健康检查总结报告书，因特殊原因需要延迟的需在到期前3 日内向甲方说

4、明。4、对于健康检查过程中发现甲方人员的阳性体征、职业禁忌证、疑似职业病，乙方作出相关的处理意见同时通知甲方，并将疑似职业病通报相关部门。5、如果甲方在收到专科复查通知后10 个工作日内不安排相关员工进行专科复查，乙方将相关员工按疑似职业病将通报相关部门。第3页共5页6、对甲方及甲方人员的体检情况进行保密，法律规定的情形除外。九、协议期间本协议有效期为一年。一年内甲方新增健康检查人员需提前向乙方提交劳动者信息表的电子版及加盖公章的纸质版各一份，其健康检查项目及费用参照本协议相关内容。十、收费乙方按照实际健康检查项目及人数进行收费，甲方应于领取取健康检查报告前全额缴清所有体检费用。可现金或支票支付。支票抬头为“”账号为“”开户行为“”十一、 以上条款双方共同遵守，未尽事宜双方友好协商解决。十二、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方：（盖章）乙方：（盖章）甲方代表签名：乙方代表签名：日期：日期：第4页共5页附件 2职业健康检查委托单有害因素 / 岗位状态健康检查项目人数合计说明：1、“有害因素/ 岗位状态” ：填写职业健康受检者所接触到的主要的有毒有害因素，如“三苯”、“三苯 +噪声”、“木粉尘 +噪声”等；岗位状态为岗前、在岗、离岗或通用。2、“体检项目” ：基本项目（具体为透视版或拍片）加上相