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文档简介

1、深圳市特种设备安装（改造、维修）告知表 申报编号： 设备类别施工类别使用单位名 称 组织机构代码地 址联系人 联系电话 邮政编码 告知设备数量施工单位名 称 组织机构代码地 址驻深联系人驻深联系电话 许可证号邮政编码许可范围告知应提交资料1、深圳市特种设备安装、改造、维修告知表2、。3、。本单位/本人已了解特种设备使用单位的各项法定义务，保证切实履行特种设备使用安全管理责任，并承担未落实使用安全管理责任的一切后果。 负责人：使用单位：（盖章）日期：本单位所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。负责人：施工单位：（盖章）年

2、 月 日安全监察机构经办人意见：经办人：安全监察机构：（盖章）年 月 日温馨提示：在我局登记的特种设备使用单位是法律意义上的特种设备安全使用责任主体，应对特种设备的安全使用负责，有关建设单位应及时将电梯产权移交给使用单位并到我局办理变更手续，有关厂房租赁各方也应明确电梯管理责任主体，避免电梯安全管理职责不清而引发伤亡事故。（相关特种设备法规规定可在/查阅）深圳市特种设备安装（改造、维修）告知表告知设备清单注:本表单需加盖使用单位公章申报编号: 设备种类: 大型游乐设施 业务类型: 日期:设备注册代码 品种 型 号 线速度 高度 额定乘客人数 制造单

3、位名称出厂编号 设备安装地址 内部编号申报编号: 设备种类: 电梯（除扶梯、人行道）业务类型: 日期: 设备注册代码 品种型号 额定载荷运行速度层数 站数制造单位名称 出厂编号 维保单位代码设备安装地址 内部编号申报编号: 设备种类: 扶梯、人行道业务类型: 日期: 设备注册代码 品种 型号 提升高度梯级宽度倾角 制造单位名称 出厂编号 维保单位代码设备安装地址 内部编号申报编号: 设备种类: 起重机械业务类型: 日期: 设备注册代码 品种 型 号 载荷提升力矩提升高度 运行速度（起升/大车/小车） 制造单位名称 出厂编号 设备安装地址 内部编号注:本表单需加盖使用单位公章申报编号: 设备种类

4、: 锅炉业务类型: 日期: 设备注册代码锅炉型号额定蒸发量/额定出力额定工作压力/介质出口温度制造单位名称 锅炉出厂编号制造日期 设备安装地址 内部编号申报编号: 设备种类: 容器业务类型: 日期: 设备注册代码 容器名称 工作压力 容积 壳程介质 管程介质 夹套介质 制造单位名称 出厂编号 制造日期设备安装地址 内部编号申报编号: 设备种类: 压力管道业务类型: 日期: 设备注册代码 管道名称 介质 长度管径壁厚 设计压力 管道起点管道终点管道编号设计图号设备安装地址 内部编号深圳市特种设备施工现场作业人员表申报编号:技术负责人现场施工负责人电话质检员现场施工人员名单姓名 身份证号 作业种类 证件编号 施工单

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