胎盘早剥临床诊断与处理规范

1、胎盘早剥临床诊断与处理规范 胎盘早剥的临床诊断与处理规胎盘早剥的临床诊断与处理规 范（第范（第1 1版）版） - 胎盘早剥临床诊断与处理规范 胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一， 病情严重时可危及母儿生命。因此，早期诊断和 正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。目前， 国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别，我 国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学 证据，与国际上的诊疗方案有一定差异。为此， 根据国外胎盘早剥的诊疗指南，以及最新的循证 医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学 会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定 了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）” ，旨在规范和指导

2、妇产科医师对胎盘早剥的诊疗 作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床 医 胎盘早剥临床诊断与处理规范 师可在参考本规范的基础上，全面评估患者的病 情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案 。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本 规范将不断进行更新与完善。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 一、胎盘早剥的定义与分级一、胎盘早剥的定义与分级 胎盘早剥临床诊断与处理规范 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥 。胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增 大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早 剥分级标准作为对病情的判断与评估。见表1。

3、胎盘早剥临床诊断与处理规范 二、诊断二、诊断 1高危因素：胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素 、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。 2早期表现：常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫弛缓欠佳。 触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎 位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥级患者病情凶险，可迅 速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 3临床表现：临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道胎盘早剥的典型症状是阴道 出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特 征为陈旧性不凝血。绝大多数发

4、生在孕征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周周 以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出 血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为 腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘 早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间 歇期也不能完全放松。歇期也不能完全放松。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 胎盘早剥临床诊断与处理规范 三、辅助检查三、辅助检查 1超声检查：超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在 25%左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用

5、于前置 胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。 2胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出 现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心 率缓慢等。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 3实验室检查：实验室检查：主要监测产妇的贫血主要监测产妇的贫血 程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。 进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验， 以便及时发现以便及时发现DIC。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 四、治疗四、治疗 胎盘早剥临床诊断与处理规范 胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的 严重程

6、度、有无并发症、宫口开大情严重程度、有无并发症、宫口开大情 况、胎儿宫内状况等决定。况、胎儿宫内状况等决定。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 1 1纠正休克：监测产妇生命体征纠正休克：监测产妇生命体征 ，积极输血、补液维持血液循环系，积极输血、补液维持血液循环系 统的稳定，有统的稳定，有DICDIC表现者要尽早纠表现者要尽早纠 正凝血功能障碍。使血红蛋白维持正凝血功能障碍。使血红蛋白维持 在在100g/L100g/L，血细胞比容，血细胞比容30%30%， 尿量尿量30ml/h30ml/h。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 2监测胎儿宫内情况：持续监测 胎心以判断胎儿的宫内情况。对于 有外伤史的产妇，疑

7、有胎盘早剥时 ，应至少行4h的胎心监护，以早期 发现胎盘早剥。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 3终止妊娠：终止妊娠： （1）阴道分娩：）阴道分娩：如胎儿已死亡，如胎儿已死亡， 在评价产妇生命体征前提下首选阴道在评价产妇生命体征前提下首选阴道 分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡， 且合并凝血功能异常，抢救产妇是治且合并凝血功能异常，抢救产妇是治 疗的重点。应尽快实施人工破膜减压疗的重点。应尽快实施人工破膜减压 及促进产程进展，减少出血。缩宫素及促进产程进展，减少出血。缩宫素 的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴 有其他异常，如胎横位等可行

8、剖宫产有其他异常，如胎横位等可行剖宫产 术。应强调根据不同情况，个体化处术。应强调根据不同情况，个体化处 胎盘早剥临床诊断与处理规范 理。理。胎儿存活者，以显性出血胎儿存活者，以显性出血 为主，宫口已开大，经产妇一般情为主，宫口已开大，经产妇一般情 况较好，估计短时间内能结束分娩况较好，估计短时间内能结束分娩 者，人工破膜后可经阴道分娩。分者，人工破膜后可经阴道分娩。分 娩过程中密切观察血压、脉搏、宫娩过程中密切观察血压、脉搏、宫 底高度、宫缩与出血情况，建议全底高度、宫缩与出血情况，建议全 程行胎心电子监护，了解胎儿宫内程行胎心电子监护，了解胎儿宫内 状况，并备足血制品。状况，并备足血制品。

9、 胎盘早剥临床诊断与处理规范 （2）剖宫产术分娩：孕）剖宫产术分娩：孕32周以上，周以上， 胎儿存活，胎盘早剥胎儿存活，胎盘早剥级以上，建级以上，建 议尽快、果断进行剖宫产术，以降议尽快、果断进行剖宫产术，以降 低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，低围产儿死亡率。阴道分娩过程中， 如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程 无进展者，应尽快行剖宫产术。近无进展者，应尽快行剖宫产术。近 足月的轻度胎盘早剥者，病情可能足月的轻度胎盘早剥者，病情可能 随时加重，应考虑终止妊娠并建议随时加重，应考虑终止妊娠并建议 剖宫产术分娩为宜。剖宫产术分娩为宜。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 4保守治

10、疗：保守治疗：对于孕对于孕3234周周0I 级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕 34周以前者需给予皮质类固醇激素促周以前者需给予皮质类固醇激素促 胎肺成熟。孕胎肺成熟。孕2832周，以及周，以及28孕孕 周的极早产产妇，如为显性阴道出血、周的极早产产妇，如为显性阴道出血、 子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时， 行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。 分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后 再决定。保守治疗过程中，应密切行再决定。保守治疗过程中，应密切行 超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦

11、超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦 胎盘早剥临床诊断与处理规范 出现明显阴道出血、子宫张力高、出现明显阴道出血、子宫张力高、 凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立 即终止妊娠。即终止妊娠。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 5产后出血的处理：产后出血的处理：由于凝血功由于凝血功 能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥 患者常发生产后出血。应给予促宫患者常发生产后出血。应给予促宫 缩药物，针对性补充血制品。另可缩药物，针对性补充血制品。另可 采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓 塞、子宫切除等手段控制出血。塞、子宫切除等手段控制出血。

12、 胎盘早剥临床诊断与处理规范 6严重并发症的处理：严重并发症的处理：强调多学科强调多学科 联合治疗，在联合治疗，在DIC处理方面应重点补处理方面应重点补 充血容量及凝血因子，应在改善休克充血容量及凝血因子，应在改善休克 状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝 血物质继续进入血管内而发生消耗性血物质继续进入血管内而发生消耗性 凝血。对肾功能不全的处理，在改善凝血。对肾功能不全的处理，在改善 休克后仍少尿者（尿量休克后仍少尿者（尿量17ml/h）则）则 给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处 理。注意监测肾功能，维持电解质及理。注意监测肾功能，维

13、持电解质及 酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 胎盘早剥临床诊断与处理规范 弥漫性血管内凝血，常简写做弥漫性血管内凝血，常简写做DIC， 是某些疾病发展过程中一种病理生理是某些疾病发展过程中一种病理生理 状态，多发生于感染、败血症、外科状态，多发生于感染、败血症、外科 手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病 理产科（胎盘早期剥离、羊水栓塞、理产科（胎盘早期剥离、羊水栓塞、 胎死宫内等）的患者中。出现胎死宫内等）的患者中。出现DIC现现 象时表明患者出现危险，可能会发生象时表明患

14、者出现危险，可能会发生 多部位出血、休克、出现内脏、皮肤多部位出血、休克、出现内脏、皮肤 和肢体的栓塞，应及时诊断并进行处和肢体的栓塞，应及时诊断并进行处 理理. 胎盘早剥临床诊断与处理规范 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血临床表现临床表现 临床表现与基础疾病有关。临床表现与基础疾病有关。DICDIC时时 蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优 势，将在很大程度上决定临床表现的势，将在很大程度上决定临床表现的 特征。以凝血为主者可只表现为血栓特征。以凝血为主者可只表现为血栓 栓塞性栓塞性DICDIC；以纤溶为主者可发展为；以纤溶为主者可发展为 急性消耗性出血。也可在上

15、述之间呈急性消耗性出血。也可在上述之间呈 现一种广谱的，涉及不同类型的现一种广谱的，涉及不同类型的DICDIC 临床表现。临床表现。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 1.出血出血 多部位出血常预示急性多部位出血常预示急性DIC。以皮肤。以皮肤 紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗 血多见。在手术中或术后伤口部位不血多见。在手术中或术后伤口部位不 断渗血及血液不凝固。断渗血及血液不凝固。 2.血栓栓塞血栓栓塞 由于小动脉、毛细血管或小静脉内血由于小动脉、毛细血管或小静脉内血 栓引起各种器官微血栓形成，导致器栓引起各种器官微血栓形成，导致器 官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤

16、官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤 末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 3.休克休克 DIC的基础疾病和的基础疾病和DIC疾病本身都可疾病本身都可 诱发休克。诱发休克。 4.各脏器功能受损各脏器功能受损 重要器官重要器官肾脏受损率肾脏受损率25%67%， 表现为血尿、少尿、甚至无尿；表现为血尿、少尿、甚至无尿； 中枢神经中枢神经 胎盘早剥临床诊断与处理规范 功能障碍表现意识改变、抽搐或昏功能障碍表现意识改变、抽搐或昏 迷；迷；呼吸功能受影响表现肺出血、呼吸功能受影响表现肺出血、 不同程度的低氧血症；不同程度的低氧血症；消化系统消化系统 表

17、现消化道出血等；表现消化道出血等；肝功能障碍肝功能障碍 22%57%，表现黄疸、肝功能衰，表现黄疸、肝功能衰 竭。竭。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血检查检查 1.常用的快速简易的实验室筛选检查常用的快速简易的实验室筛选检查 包括：血小板计数、凝血酶原时间、包括：血小板计数、凝血酶原时间、 激活的部分凝血活酶时间、凝血酶激活的部分凝血活酶时间、凝血酶 时间、纤维蛋白原水平、时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体二聚体 等等 同时有下列同时有下列3项以上实验异常项以上实验异常 2.DIC特殊的检查适用于筛选检查后特殊的检查适用于筛选检查后 仍不能确诊者。仍不能确诊者。 胎

18、盘早剥临床诊断与处理规范 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血诊断诊断 DIC诊断的一般标准：诊断的一般标准： 1.存在易致存在易致DIC的基础疾病的基础疾病 无论是国内，还是国外的诊断标准，无论是国内，还是国外的诊断标准， 是否存在基础疾病极为重要。若没是否存在基础疾病极为重要。若没 有明确诱发有明确诱发DIC的基础疾病诊断应的基础疾病诊断应 慎重。如感染、恶性肿瘤、大型手慎重。如感染、恶性肿瘤、大型手 术或创伤、病理产科等。术或创伤、病理产科等。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 2.有下列有下列2项以上的临床表现项以上的临床表现 （1）严重或多发性出血倾向。）严重或多发性出血倾向。 （2）不能用原发病解释的微循环障）不能用原发病解释的微循环障 碍或休克。碍或休克。 （3）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺 血性坏死、脱落及溃疡形成，或不血性坏死、脱落及溃疡形成，或不 明原因的肺、肾、脑等器官功能衰明原因的肺、肾、脑等器官功能衰 竭。竭。 （4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。 胎盘早剥临床诊断与处理规范 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血治疗治疗 由于由于DIC的诱发因素以及临床表现的严的诱发因素以及临床表现的严 重程度各不相同，治疗决策应是个体重程度