PDCA循环在提高住院患者微生物送检率中的应用

1、pdca循环在提高住院患者微 生物送检率中的应用 六病区 普外科 p (计划)d (执行)c (检查)a (效果） 选择课题 设立目标 提出最佳方案 制定措施计划 执行计划 检查计划的 执行结果 总结成功经验 制定标准 把未解决的/ 新出现的问题 转入下一个 pdca循环 pdca 二、pdca应用之 提高住院患者微生物样本送检率 3天津汉邦企业管理咨询有限公司 按照二级综合医院评审标准细则、江苏省 卫生厅及溧水卫生局等上级监管部门要求，住院患 者使用抗菌药物微生物样本送检率是医院合理用药 管理中重点监测指标。 目前，通过每月医疗质量指标监测、数据统计 反馈中发现微生物样本送检率较低，小于上级

2、部门 要求的30%。 1、第1阶段 发现问题 抗菌药物微生物样本送检率连续6个月30% 发现科室微生物送检率连续发现科室微生物送检率连续6月月30%，不符合医，不符合医 院要求规定，故成立改进小组，组长：尹光平，院要求规定，故成立改进小组，组长：尹光平， 副组长：孙云霞，组员：全体医护人员。副组长：孙云霞，组员：全体医护人员。 2、第2 阶段成立小组 改进期限：2014年1月1日8月31日 设定改进目标：住院患者使用抗菌药物微生物送检率30% 改进前均值改进前均值改进目标改进目标 3、第3阶段明确现行流程 初步调研，明确现行科室标本送检执行流程 医生使用前抗菌药物下达医嘱医生使用前抗菌药物下达

3、医嘱 护士执行医嘱，采集标本护士执行医嘱，采集标本 检验科护工收取标本或医护人员送标本检验科护工收取标本或医护人员送标本 检验科根据医嘱对标本进行采样分析检验科根据医嘱对标本进行采样分析 检验科出具报告发送至临床科室检验科出具报告发送至临床科室 医生根据检验结果下达医嘱医生根据检验结果下达医嘱 在科室抗菌药物管理小组会议中，运用“头脑风 暴法”各组员针对现状问题逐一发言。 4、第4阶段分析原因，确定主因 住住 院院 患患 者者 使使 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 送送 检检 率率 低低 人员人员 制度制度 方法方法环境环境 医生使用抗菌药物 未开具送检医嘱 标本阳性率低 医生积极性降低 无送检

4、率达标 相关规定、奖惩 无多部门联 合监管机制 多部门未联合监管 检验人员检验 技术正确性 护士采集标本 方法正确性 标本容器 培养皿质量 根据讨论的结果，鱼骨图分析 材料材料 标本留取后转运 培养过程中环境 5、第5阶段 根据分析结果，提出改进计划 由科主任领导，联合各诊疗小组及护理人员针对送检率低 的问题进行改进，1月初召开会议听取改进结果汇报。 1、科主任牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩 2、护理小组组织对正确留取标本培训。 3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。 4、主动申请药剂科临床药学室进行使用抗菌药物微生物 样本送检专项检查。 5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成

5、书面报 告报医院质量与安全管理委员会。 6、p阶段-制定书面改进计划，下发执行部门 实施项目负责人 1月5日 10 15 20 30 下发通知 （关于提高送检率的 规定） 尹光平 组织培训 （如何正确留取标本） 孙云霞 组织室内质控 “专项检查” 熊波 组织送检率 “专项检查 熊波 收集改进资料、数据熊波 改进计划进度表（甘特图改进计划进度表（甘特图) 7、d阶段具体实施 寒战发热病人，使用抗菌药物，需行血培养； 咳嗽、咳痰病人，使用抗菌药物行痰培养； 手术病人，术中行渗出液、胆汁等培养，术后若切口有渗 出等情况行切口分泌物培养； 经脉导管插管病人拔管行导管培养； 必要时行尿培养及大便培养。

6、8、c阶段检查结果 月份送检例数治疗性使用抗菌药物例数送检率（%） 12611522.60 2187723.37 34415129.14 43612828.13 54513832.6 64511439.47 75312343.09 85313738.69 合计32098332.55 2014年年1月月1-8月月31日运行病历微生物送检率统计日运行病历微生物送检率统计 经过科室监管，1-8月全科住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率平均 为32.55%，超出设定目标30%，7月份最高达到43.09%，为历史最高。 改进前均值改进前均值改进目标改进目标 改进结果改进结果 改进目标及结果改进目标及结果

7、 9、a阶段处理评价 评价：从1月到6月，送检率逐步提高，但8月份送检率稍 有下降，可能 与少数医师送检意识下降有关，需再次加 强微生物送检在抗菌药物治疗中的重要性知识培训，在以 后工作中做的更好。 总结经验，找出本阶段未解决的问题进入下一个pdca。 （1）将下发的规定通知正式纳入本科室医疗质量管理制 度中。 （2）各部门加强医生、护士及检验各层各级人员在执行 环节中相关知识的培训，保证流程执行偏差最小化。 （3）每月初在科室晨会公示上月监测指标达标情况，根 据情况召开协调会分析、解决。 通过采用pdca循环在改进微生物样本送检率低中的活动 ，积极完善各环节中的配合，完善了执行环节中的相关规 定与奖惩，优化了工作流程，充分发挥了每位医护人员联 合的监管作用，达到了预期的的改进目标。但仍存在一些 需继续改进的问题。 三、今后管理工作的启示 此次pdca循环方法在质量管理过程的系统的应用，针对 住院患者使用抗菌药物微生物标本送检率低的问题改进起 到了事半功倍的作用，帮助了管理人员用科学的方法、真 实的数