海口市放射诊疗许可(变更)_第1页
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文档简介

1、海口市放射诊疗许可（变更）申报审批服务表（盖章）申报单位：原许可项目：申请变更项目：编 号：填表日期： 年 月印制单位：海口市卫生局以下信息由中报者填写申请变更内容及理山1、放射诊疗许可申请表（变更）共页2、申请变更的内容及理由共页3、放射诊疗许可证正、副本；共页4、除变更的项目外，其他项目与原核准内容一致承诺书共页5、放射诊疗设备清单和放射诊疗工作人员一览表；共页6、涉及机构名称、地址或法定代表人变更，机构分立或合并的，出 具当地编制机构出具的证明文件或任命书；7、涉及许可项LI变更的，提供放射诊疗建设项LI竣工验收合格证明 文件（复印件）原许可证 有效期及 编号有效期：年 月 日至 年 月

2、 日编号：海卫放证字第 号申请单位承诺书本申请表中申报的内容和所附资料除变更的项LI外，其他与原核准内容一致；而内容 和所附资料所均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，承担山此造成 的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年 月曰变更后的情况:填报者基本信息医疗机 构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总 人数放射工作人员数申 报 内 容申请许可项U介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口x射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科x射线影像诊断口乳腺x射线影像诊断口普通x射线机影像诊断口其它x射线影像诊断口射线 装置装置名称型号生产厂家设备编号主要 参数所在 场所以下信息由相关部门填写审 批 服务信息卫生监督局意见经办人（签名）：（盖章）负责人（签名）：日期：年 月曰审批人员意见审批办主任意见行政审批领导意见发 证

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