三级甲等医院高血压科室迎评工作汇报

1、 2 2 努力方向努力方向 1 科室简介科室简介 2 3 4 整改措施整改措施 5 工作亮点工作亮点 目目 录录 问题分析问题分析 3 3 科室人员结构科室人员结构 住院 医师 主任主任 副主任副主任 医师医师 主治主治 医师医师 护士长护士长 助理助理 护士护士 医疗组（副主任）医疗组（副主任） 目前我科室共有医务人员目前我科室共有医务人员5454人人 4 问题分析问题分析 自查自评阶段自查自评阶段 规章制度规章制度 知晓率知晓率 各种培训各种培训 不全面不全面 规划流程规划流程 欠缺欠缺 规章制度规章制度 不完善不完善 高血压科迎评小组高血压科迎评小组 组长：主任 副组长：副主任、护士长、

2、副护士 长 内审员： 6 整改措施整改措施 完善文档完善文档 应知应会应知应会 院感知识院感知识 制度落实制度落实 副主任副主任 内审员内审员 科主任科主任 内审员内审员 科主任科主任 内审员内审员 科主任科主任 副主任副主任 6 组组 织织 内内 容容 安安 排排 7 全科进行理论考试、操作培训全科进行理论考试、操作培训 科主任检查考核结果、进行自评科主任检查考核结果、进行自评 学习、巩固、提高学习、巩固、提高 每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度 迎评办检查、再整改迎评办检查、再整改 整改措施整改措施 方法步骤方法步骤 具体措施具体措施 1 为不

3、影响医疗工为不影响医疗工 作正常进行，我作正常进行，我 科医护人员利用科医护人员利用 早上、中午时间早上、中午时间 学习等级医院评学习等级医院评 审相关制度，科审相关制度，科 主任作解读和要主任作解读和要 求，贯彻在医疗求，贯彻在医疗 实践中实践中 2 迎评办所发应知迎评办所发应知 应会内容随时利应会内容随时利 用中午时间学习用中午时间学习 ，每位医生将其，每位医生将其 抄写至随身携带抄写至随身携带 的笔记本中，随的笔记本中，随 身查阅、熟悉，身查阅、熟悉， 并进行考核。并进行考核。 3 利用晨交班强调利用晨交班强调 应知应会内容，应知应会内容， 并进行手卫生、并进行手卫生、 心肺复苏、消防心

4、肺复苏、消防 演练等考核；每演练等考核；每 日中午学习各种日中午学习各种 规章制度并考核规章制度并考核 。 心肺复心肺复 苏术苏术 手卫生手卫生 知识知识 消防应急消防应急 措施措施 全员反复培训、全体医护人员全员反复培训、全体医护人员100%100%掌握掌握 10 c c级级 b b级级a a级级 科室自评科室自评 56.5%56.5% 95.5%95.5% 40.3%40.3% 14.9%14.9% 经过全体医护努力及在迎评办的督导检查协助下经过全体医护努力及在迎评办的督导检查协助下 11 密切联系患者密切联系患者文档条目清晰文档条目清晰 四级目录四级目录 条理清晰条理清晰 工作亮点工作亮

5、点 目目 录录 1. 1. 病案管理制度病案管理制度 2. 2. 新技术准入制度新技术准入制度 3. 3. 新技术、新项目准入管理工作制度新技术、新项目准入管理工作制度 4. 4. 自治区人民医院手术审批制度自治区人民医院手术审批制度 5. 5. 自治区人民医院术前讨论制度自治区人民医院术前讨论制度 6. 6. 自治区人民医院围手术期管理制度自治区人民医院围手术期管理制度 7. 7. 临床科室医院感染病历报告制度临床科室医院感染病历报告制度 8. 8. 自治区人民医院传染病报告管理办法自治区人民医院传染病报告管理办法 9.9.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

6、 10.10.医疗纠纷投诉处理工作制度医疗纠纷投诉处理工作制度 目目 录录 1. 1. 门（急）诊首诊负责制度门（急）诊首诊负责制度; ; 2. 2. 三级医师查房制度三级医师查房制度; ; 3. 3. 医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度 4. 4. 病历书写制度病历书写制度 5. 5. 患者身份识别制度及工作流程患者身份识别制度及工作流程 6. 6. 医嘱制度与执行流程医嘱制度与执行流程 7. 7. 查对制度查对制度 8. 8. 模糊不清有疑问医嘱的澄清制度模糊不清有疑问医嘱的澄清制度 9. 9. 重危病人抢救制度重危病人抢救制度 10. 10. 疑难、重危病例讨论制度疑难、重危病例讨

7、论制度 目目 录录 1 1 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 2.2.院内会诊制度院内会诊制度 3.3.院内急会诊制度院内急会诊制度 4.4.医师外出会诊制度医师外出会诊制度 5.5.医师外出会诊管理制度医师外出会诊管理制度 6.6.患者院内转科工作流程患者院内转科工作流程 7. 7. 患者转院工作流程患者转院工作流程 8.8.出院随访与指导制度出院随访与指导制度 9.9.患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度 10.10.鼓励患者参与医疗安全管理的规鼓励患者参与医疗安全管理的规 定定 各种应急及处理预案目录各种应急及处理预案目录 1.1.医疗风险防范及应急处理预案医疗风险防范及应急处理预案

8、 2.2.自治区人民医院医疗事故防范及处理预自治区人民医院医疗事故防范及处理预 案案 3.3.医院突发公共卫生事件应急预案医院突发公共卫生事件应急预案 4.4.医疗风险差错、事故防范及应急预案医疗风险差错、事故防范及应急预案 5.5.批量突发意外伤害事件抢救应急预案批量突发意外伤害事件抢救应急预案 6.6.出现出现sars sars 患者或疑似患者应急预案患者或疑似患者应急预案 7.7.突发人禽流感防治应急预案突发人禽流感防治应急预案 8.8.急危重症患者处理应急预案急危重症患者处理应急预案 9.9.处理急危重症患者流程预案处理急危重症患者流程预案 1010院内紧急意外事件应急预案院内紧急意外

9、事件应急预案 11.11.医院火灾应急预案医院火灾应急预案 12.12.医院感染暴发应急预案医院感染暴发应急预案 13.13.医院、科室消防应急预案医院、科室消防应急预案 院感相关制度职责目录院感相关制度职责目录 1 1、院感常用制度：、院感常用制度： 1 1）、医院感染管理制度）、医院感染管理制度 2 2）、医院感染病例监测与报告制度）、医院感染病例监测与报告制度 3 3）、医院感染暴发报告与控制制度）、医院感染暴发报告与控制制度 4 4）、医务人员职业接触防护制度）、医务人员职业接触防护制度 5 5）、医务人员手卫生制度）、医务人员手卫生制度 2 2、自治区人民医院医院感染管理相关职责制度

10、：、自治区人民医院医院感染管理相关职责制度： 1 1）、自治区人民医院感染管理委员会职责）、自治区人民医院感染管理委员会职责 2 2）、临床医院感染管理小组工作职责）、临床医院感染管理小组工作职责 3 3）、临床医院感染兼职医师职责）、临床医院感染兼职医师职责 4 4）、临床医院感染兼职护士职责）、临床医院感染兼职护士职责 5 5）、医院感染管理制度）、医院感染管理制度 6 6）、医院感染病例监测与报告制度）、医院感染病例监测与报告制度 7 7）、医院感染暴发报告与控制制度）、医院感染暴发报告与控制制度 8 8）、医院感染管理教育与培训制度）、医院感染管理教育与培训制度 9 9）、一次性使用无菌医疗用品管理制度）、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1010）、医院消毒药械管理制度）、医院消毒药械管理制度 经反复多次学习培训及考核， 核心制度、应知应会、“危急值” 制度、医疗（安全）不良事件及 医疗隐患报告制度。 知晓率知晓率100%100% 14 核心制度知晓率高核心制度知晓率高 密切联系迎评密切联系迎评 核心制度、核心制度、 手卫生、手卫生、 院感知识，院感知识， 全体人员全体人员 熟练掌握，熟练掌握， 100%100%知晓知晓 工作亮点工作亮点 15 核心制