保险公司理赔理念及基础知识

1、理赔理念及基础知识理赔理念及基础知识 理赔专业培训理赔专业培训 理赔的内涵与功能理赔的内涵与功能 l内涵 寿险理赔是指处理与保险事故相关的给付作业。 保险金给付的审定是寿险理赔最核心的内容。 l功能 实现保障 规范经营 创立品牌 理赔在寿险经营中的定位理赔在寿险经营中的定位 l促发展 l出效益 “赔钱谁不会” 理赔的宗旨理赔的宗旨 l服务：即主动、热情、诚恳的工作态度，以及在 最短合理期限内给付保险金； l最大限度地让保户得到其应得的保障。 理赔的原则理赔的原则 l从实原则 一切从事实和证据出发 l公平原则 维护保户与公司双方的正当权益 l效率原则 树立正确的理赔观念树立正确的理赔观念 l理赔

2、与服务意识 l理赔与经营意识 l理赔与风险意识 l理赔与竞争意识 理赔人员的角色定位理赔人员的角色定位 理赔人员的素质要求理赔人员的素质要求 l相关经验 l专业水准 l协调能力 理赔基础知识理赔基础知识 三大重要原则三大重要原则 l最大诚信原则 l保险利益原则 l近因原因 最大诚信原则最大诚信原则 l基本含义：保险双方在签订和履行保险合同 时，必须保持最大限度的诚意，互不欺骗和 隐瞒；双方都应恪守信用，善意、全面地履 行自己的义务。 l最大诚信原则的适用 ：保险合同的双方 l保险法相关规定 保险利益原则保险利益原则 l保险利益及其效力 l保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承 认的利益。在

3、人寿险中，保险利益依附于被保险 人的人身，并且与保险合同的效力直接相联。 保险法第11条规定，投保人对保险标的应 当具有保险利益；投保人对保险标的不具有保险 利益的，保险合同无效。人身保险合同只要求投 保人在投保时具有保险利益，而在合同存续期及 保险事故发生时对保险利益没有要求。 保险利益原则保险利益原则 l确立保险合同中的保险利益原则的主要目的 是为了抑制道德危险的发生。如果投保人对 其投保的保险标的没有任何利害关系，易使 投保人故意制造保险事故，牟取额外利益， 从而产生道德危险。 保险利益原则保险利益原则 l保险利益的构成要件 （1） 法律上认可的利益：保险利益必须是 符合法律、符合社会公

4、共秩序要求，为法律 认可并受到法律保护的利益。 （2） 经济上的利益 （3）确定的利益：必须是已经确定或能够 确定的利益，该利益不是当事人主观估计的， 而是事实上的利益，包括现有利益和期待利 益。 保险利益原则保险利益原则 l我国保险法第52条规定，投保人对下列人员具有保 险利益： 本人； 配偶、子女、父母（根据婚姻法的规定，子女可以婚 生子女、非婚生子女、与继父母形成抚养关系的继子女。 父母也可以包括养父母、或有抚养关系的继父母）； 前项以外的与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭 其他成员、近亲属。 除上述规定上，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。 近因原

5、则近因原则 l近因原则的含义：近因并非时间或空间上最 近的概念，而是指造成一事件的最直接、最 有效的原因。近因原则是保险理赔过程中必 须遵循的原则。保险事故的发生与损失事实 的形成之间必须有直接因果关系的存在，否 则不构成保险承担保险责任的条件。 确定近因的方式确定近因的方式 （1） 单一原因造成的损失：如造成损失的 原因只有一个，而这一原因又是保险人承保的风 险，那么，这一原因就是损失的近因，保险人应 负赔偿或给付保险金的责任。反之，则不承担保 险责任。 确定近因的方式确定近因的方式 （2） 多个原因造成的损失 造成损失的多个原因均是保险人的承保范围，保险人承担保险责 任； 造成损失的原因中

6、既有保险责任范围内又有保险责任外的，则按 下列规则处理： 如果前面的原因是保险责任范围内的，后面的原因不是保险责 任范围内的，但后面的原因是前面原因导致的必然结果，则前面的 原因是近因，保险人应负赔偿责任； 如果前面的原因不是保险责任范围内的，后面的原因是保险责 任范围内的，后面的原因是前面原因导致的必然结果，则近因不是 保险责任范围内的，保险人不负赔偿责任。 近因原则近因原则 l近因原则的适用 近因原则在财产险中运用较多，在寿险中 虽有涉及但比较少，主要体现在人身意外险中。 近因原因既一项法律指导原则，也是一种理赔实 务操作的原则，它能摒弃人类的主观意识，用一 个客观的标准来判断保险事故的性

7、质。然而，近 因原因在某些方面还存在一定的局限性，在保 险法中也没有具体的条款加以明确，它的法律 地位还有待进一步确立。 保险责任及责任免除保险责任及责任免除 （一） 保险责任 保险责任及其构成要件 （1）被保险人在保险期限内发生了合同约定之保险事故 被保险人遭受保险事故必须是一个客观事实 保险事故必须在保险期限内发生 保险事故必须是相应人身保险合同约定范围内的事故 （2）事故造成被保险人实际人身损害的后果 （3）保险事故与损害后果之间存在因果关系 意外伤害保险责任的认定意外伤害保险责任的认定 l（1） 意外事故 l在人身保险中，意外事故是指在被保险人没有预见到或 违背被保险人意愿的情况下发生

8、的外来、突发且剧烈的 客观事件。 l本公司条款中对“意外事故”的释义：指外来的、非本 意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到 剧烈伤害的客观事件。 l本公司条款对“意外伤害”的释义：指因遭受意外事故 并以此为直接且单独原因导致的身体伤害（包括残疾、 身故、烧伤、重要器官切除）。 意外事故意外事故 l 意外：意外是指对于被保险人的主观状态而言，指伤 害的发生是被保险人事先没有预见到或违背被保险人主 观意愿的。 l没有预见包括两种情况：事先无法预见（或者说不能预 见），如飞机失事；事先能预见但由于疏忽而没有预见， 如触电。 l违背被保险人的主观意愿也包括两种情况：被保险人预 见到伤害即将

9、发生，在技术上已不能采取措施避免，如 渔船在海上遇上暴风；被保险人已经预见到伤害即将发 生，但是由于法律或职责上的规定，不能躲避。如民警 抓捕歹徒时被杀。 意外事故意外事故 外来、突发且剧烈的事故 l举一例说明：被保险人甲，66岁，于外出旅游时， 因拥挤被撞而跌倒在地，送医院治疗，当晚抢救 无效死亡，医疗记载其因脑血管意外脑溢血死亡。 l以下按意外事故的构成，可能发生的疑义，作一说 明： l 外来：自身以外的有效原因。它是指伤害发生之前， 致害物已存在于被保险人的身体之外，而不是在被 保险人身体内部形成的，如结石、血栓等。通常外 来的原因要大于内在身体的病因。本案例之外来的 碰撞是轻微的外因而

10、导致溢血，通常之人受此轻微 碰撞不致于死亡，主要原因是自身原有之疾病导致 死亡，故非意外死亡。 意外事故意外事故 意外事故意外事故 l突发：在很短时间内突然发生，而不是较长时间 内缓慢发生。只有并非出于被保险人的故意且不 能预期的突发事故，才是意外。所以，铅中毒、 汞中毒等均不认为是意外伤害。 l剧烈：慢性、反复性的原因所引致之事故，并非 意外原因，如职业病中尘肺、空气污染所引起的 气喘等均非意外事故。 l直接且单独原因：本案例主要、直接之原因是脑 溢血，而非轻微的碰撞倒地。 意外事故意外事故 偶然发生的事故 在一般情况下不会发生的事故。正因为如 此，被保险人事先不能预见或很难预见，它的发 性

11、属于意外。如果是必然发生或几乎必然发生的 事故，被保险人事先就应该已经预见到，它的发 生就不属于意外。例如，一个不会游泳的人，在 没有任何保护措施的情况下跳入深水游泳遭到淹 溺，这是必然要发生的伤害，因而不属于意外伤 害。 伤害的三要素伤害的三要素 l致害物：直接造成伤害的物体或物质。 l侵害对象：致害物侵害的客体。 l侵害事实：致害物以一定的方式破坏性地接触、 作用于被保险人身体的客观事实。 责任免除责任免除 l责任免除：是指被保险人或受益人的给付保险金 请求不属于保险责任范围，被保险人有权依据法 律和合同拒绝给付保险金。 法定免责事由法定免责事由 l法定免责事由：是指保险法强制条款所规定

12、的保险人责任免除事项，具体涉及以下五个方面： l（1） 违反告知义务保险法第17条规定 l（2） 保险欺诈保险法保险法第第28条、条、65条第一条第一 款款 l（3） 故意行为保险法保险法第第65条条 l（4） 自杀行为保险法保险法第第66条条 （5）犯罪行为保险法保险法第第66条条 除外责任除外责任 l除外责任：是指保险公司即使在合同有效的情形 下，为维护社会公共道德或因发生率难以预估， 对于若干导致死亡、伤残或疾病之原因预先声明 不负给付保险金的责任。 条款中常见的除外责任条款中常见的除外责任 （1） 人寿保险合同的除外责任 被保险人醉酒、欧斗、吸毒； 被保险人驾驶无证或法律禁止的机动交通

13、工具 及无照或酒后驾驶机动交通工具； 被保险人患有爱滋病及其并发症； 战争、军事行动、内乱或武装暴乱； 核爆炸、核辐射或核污染。 （2） 健康保险合同的除外责任 （3）意外伤害保险合同的除外责任 受益权受益权 l受益权的概念与特征 l概念：受益权是一种民事权利。人身保险合同中，是指经被保险人或投保 人指定，并在合同中明确载明的受益人在保险事故发生时直接向保险人行 使的保险金的请求权。 l特征 （1）受益权的主体是享有保险金请求权的受益人。受益人为被保险人或投保 人指定，受益权是通过被保险人或投保人处分自己的权利受让而来的。 （2）受益权只有在保险事故发生时才能转化为现实的权利。在未发生保险事

14、故的时候，受益权只是一种期待权，同样受到法律的保护。 受益权受益权 l受益权与继承权 受益权与继承权同是一种期待权，都在他人死亡之后实现，但两者的性质不 同，适用的法律也不同。 区别点受益权继承权 取得的方式不同受让取得通过继承享有遗产的分割权 法律适用不同 适用保险法，无须偿 还被保险人生前债务 适用继承法，在其继承 遗产范围内为被继承人偿还 债务的义务。 受益权不能继承 受益人先于被保险人死亡， 回归保单持有人 可以代位继承 受益权受益权 l受益人的指定和变更 （1）受益人的指定 人身保险合同的受益人由被保险人或投保人指定，投保人在指定时须经被保 险人同意；被保险人为无民事行为能力人或限制行为能力人时，由其监 护人指定受益人。 保险法第61、62条 （2）受益人的变更 保险法第63条 注意： l仅在保险事故发生前，保险法赋予被保险人或者投保人变更受益人的权 利 l纯年金保险、重大疾病保险及住院医疗保险的受益人为被保险人本人 受益权受益权 l几种特殊情形下受益权的处理 （1）没有指定受益人 保险法第64条 （2）被保险人在投保时指定受益人的，后又遗嘱变更受益 人的 投保人或被保险人在保险事故发生前又用遗嘱的形式变更受 益人的，须书面通知保险人才有效，否则，保险人仍按 原保险单上指定之受益人给付保险金。 受益权受益权 l几种特