空白家庭财务风险评估问卷及资产配置需求分析报告

1、家庭财务风险评估问卷（首期专用）（机密）客户编号客户姓名理财顾问日 期我的承诺：我一定遵守相关法律规定，未经您允许：一、绝对不会将您的资料用于与家庭财务风险管理无关的事项；二、绝对不会将您的资料泄漏给不相关的第三人。服务原则：一、此次服务由受过良好训练的专业人员提供，绝不会强迫您购买任何产品;二、相互了解是良好合作的第一步。客户基本信息表客户姓性别年龄职业职名务健康状况个人年收入联系电话个人邮箱家庭地址邮政编码企业名称企业类别企业性质企业注册资本客户企业股权占比企业总资产额企业员工数量企业年产值企业年利润额企业负债比例企业至今时间客户家庭其他成员个人基本信息姓名年龄与客户的关系企业名称职业及职

2、务企业地址个人年收入联系电话客户家庭资产负债表类别金额比例项目资产流动资产投资资产小计负债流动负债长期负债小计净资产客户家庭收支表类别金额比例项目收入工资薪金租金收入投资收入其他收入小计支出生活费用房屋费用子女教育费用父母赡养费用其他费用小计净收入家庭理财金字塔期货古董、贵金属股票、证券房地产基金资产保全传承子女教育费支出医疗费用支出养老支出收入中断子女教育（一）1. 您的孩子今年几岁2. 您准备送他/她到国外读书吗3您认为孩子将来教育费用支出，会给您带来家庭财务风险吗会不会4. 您认为孩子的教育金作专门的财务安排是否重要呢不重要无所谓很重要5. 您有没有为此做过专门的准备呢有没有6. 您准备

3、什么时候为子女教育金做专门的安排呢为什么现在三个月一年后 其它其他信息：医疗（二）1. 您对目前拥有的医疗保障满意吗很满意较满意不满意2. 您认为大额医疗费用支出，会给您带来家庭财务风险吗会不会不重要无所谓很重要4. 您准备什么时候为大额医疗费用支出做专门的财务安排呢为什么现在三个月一年后其它5. 您曾经住过院吗 当您或者您的家人必须住院治疗时，如果您可以选择医疗品质，你会选择 院 房，您会要求指定医生吗（会/不会）您对医疗品质有特别要求吗其他信息：退休计划（三）1. 您希望岁退休，距离现在还有 。2. 您的太太（先生）希望 岁退休，距离现在还有 年3. 您预计退休后每个月的生活费是 。4.

4、您预期公司退休金与社会养老金有 元/月。5. 您希望退休后的生活水平是下降、维持还是略有提高下降维持提高6. 为退休做专门的财务安排，您认为重要吗不重要无所谓很重要7. 您是否已经为养老做了专门的财务安排有足够没有还必须要补充8. 如果个人专门为养老金建立补充账户，您希望每月补充多少 1000 2000 3000 5000其它9. 您准备什么时候为退休金做专门的安排为什么现在三个月一年后 其它其他信息收入中断（四）1假如收入中断，会给您来家庭财务风险吗会不会2. 夫妻收入比例（夫妻收入对家庭中收入之比例）本人 %配偶%3. 为收入中断做专门的财务安排，您认为重要吗不重要较重要很重要还有补充必要

5、5.您准备什么时候专门为收入中断做安排为什么现在三个月一年后其它其他信息：赋税征收（五）1. 您是否知道国家目前已经在部分城市试点征收房产税和遗产税吗知道不知道2. 您认为您拥有的房产符合缴纳房产税的标准吗符合不符合3 您认为未来您将资产转移给您的子女，他（她）们要缴纳遗产税吗要缴纳不缴纳4. 为资产传承合法避税做专门的财务安排，您认为重要吗不重要较重要很重要还有补充必要6. 您准备什么时候专门为资产传承合法避税做安排为什么现在三个月一年后 其它其他信息：债务违约（六）1.目前您个人、家庭或企业有对外债务吗有没有2假如您现在有对外债务，它占资产的比例是多少 30% 内 30%- 50% 50%

6、以上3. 为合法规避债务风险做专门的财务安排，您认为重要吗不重要较重要很重要4. 您是否已经为此做了专门的财务安排是 （否还有补充必要5. 您准备什么时候专门为合法规避债务风险做安排为什么现在三个月一年后其它其他信息：其它财务目标（七）财务目标 需求金额 投资回报率投资方式（整笔投资/定期定额） 整笔投资/定期定额） 整笔投资/定期定额） 整笔投资/定期定额） 优先选择顺序（八）选择一 选择二评估问卷中，是否有些问题您以前没有想过而提醒了您否（）是（ ）在服务流程和问卷设计上，还有哪些可以改进的地方您是否认为问卷对其它人可能也有一些帮助是（）否（）您是否愿意推荐一些人，来帮助我们公司继续进行问卷调查是（）否（）问卷质量评估表问卷客户资料客户签名：资产配置需求分析报告、客观分析资产配置的合理性目前最适宜的家庭资产配置理财金字塔