五管道工程验收表格57

1、3、管道工程验收资料用表单位（子单位）工程质量竣工验收记录（公章）单位（项U）负责人（公章）总监理工程师（公章）单位负责人单位工程名称编号G0-1结构类型丄程造价万元施工承包单位技术负责人项U经理项目技术负责人开工日期竣工日期序号项U验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经核定符合规范要求 项 经核定不符合规范要求项3安全和主要使用功能核 査及抽査结果共核査项，符合要求项共抽査项，符合要求项经返工处理，符合要求项4观感质量验收共核査 项，符合要求项不符合要求项5综合验收结论C10-3建设单位监理单位施工单位设汁单位接收单位邀请单位（公章）（

2、公章）（公章）单位（项U）负责人单位（项U）负责人单位（项U ）负责人年月年月年月日日日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录C10-4单位工程名称编号G0-2施工单位丿T号资料名称份数核査意见核査人1图纸会审、设计变更通知单、工程洽商记录（技术核定单）2工程定位测量、交桩记录、放线、复核记录3施工组织设计、施工方案及审批记录4原材料出厂合格证及进场检（试）验报告5成品、半成品出厂合格证及试验报告6施工试验报告及见证检测报告7隐蔽工程验收记录8施工记录9试验记录10工程质量事故及事故调查处理资料11分项、分部工程质量验收记录12新材料、新工艺施工记录检查结论施工总承包单位项U经理监理工程师（建

3、设单位项U术负责人）年月日年月日单位（子单位）工程质量控制资料核査记录C10-4单位丄程名称编号G0-2施工单位序号资料名称份数核査意见核査人1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等：防 腐从材料.阴极保护设备及材料：钢材. 材、水泥.砂石、橡胶止水圈、混凝上、砖. 混凝上外加剂.钢制构件、混凝上侦制构件.2施工检测管道接口连接质量检测（钢管岸接无损检 验、法兰或压兰螺检拧紧力矩检测、熔焊检 验人内外防腐丿 （包括补口、伤口）防 腐检测：预水压试验：混凝上强度、砂浆强度、钢筋焊接：回填上嫌实度柔 性管道环形变形检测：不开巒施1:上展加 固、支护施匸变形等检测：管道设备安装 测试：阴极保

4、护安裝测试：桩基完蔡性 测试.地基处理检测.3结构安全和使用功能性检测水斥试验记求给水管道冲洗消讶借 道位宜及商程注埋暗挖管道、盾构管片拼 装变形测fi混凝上结构管道渗露水调件： 管道及抽升泵站设备（或系统调试、电 气设备调试：阴极保护系统调试：赃基 动载、祚找试验。4施二测量控制桩（副桩、永久（临时）水测址 复核：施1：放样址核：竣1：测S5施匸技术管理施I：组织设计（施I：方案）、专题施I：方 案及批复：焊樓1：艺评定及作业折导书： 图纸会审、施1：技术交底：设汁变址. 技术联系的：质S书故（问題处理： 材料.设备进场验收：丄程会议纪嬰： 施1：日记6验收记录验收批.分顶、分部（f分部）、

5、爪位（子 怕立1：程质a验收记录：隐蔽1：程验收 记录7施工记录接口组对拼接、焊接、栓接.熔撫 地 基基础、地层等加固处理：桩基成桩： 支护结构施1：沉井下沉：混凝上浇筑 管道设备安裝：顶进（掘进、钻进、夯 进；沉管沉放及桥管吊装：焊条烘焙 及焊接热处理：（11防腐丿及补口补伤等.8竣工图检查结论施工总承包单位项1经理监理工程师（建设单位项H术负责人）年月日年月日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核査及主要功能抽査记录C10-5单位工程名称编号G0-3施工单位序号安全和功能检查项U份数核査意见抽査结果核查人1压力管道水压试验记录（无压力管道严密性试验记录）2给水管道冲洗消毒记录3阀门安装及运

6、行功能调试报告及功能检测4其他管道设备安装能调试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、冻强度试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动载或静载试验报告13混凝土结构管道渗露水调查记录14抽升泵站的地面建筑15其他检查结论施工总承包单位项U经理监理工程师（建设单位项U术负责人）年月日年月日单位（子单位）工程观感质量检査记录C10-6单位工程名称编号G0-4施工单位序号项U抽査质量状况质量评价好-般差1234管道工程管道、管道附件、附属构筑物位

7、置管道设备附属构筑物大口径（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结果6回填土7管道结构8顶管、盾构、 浅埋暗挖、 定向钻、夯管防水、防腐9管缝（变形缝）10进、出洞口11工作坑（井）12管道线性13附属构筑物14下部结构15地面建筑16抽升泵站水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评价检查结论施工总承包单位项U经理监理工程师（建设单位项U术负责人）年月日年月日分部（子分部）工程质量验收记录C9-3单位工程名称编号G0-5施工承包单位质量负责人项U经理技术负责人专业承包单位专业承包单位负责人专业承包项U经理专业承包单位技

8、术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位评定结果验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收结论专业承包单位项U经理年月日施工总承包单位项U经理年月日勘察单位项U负责人年月日设汁单位项U负责人年月日监理（建设）总监理工程师单位建设单位项U专业技术负贵人）分项工程质量验收记录C9-2单位工程名称编号G0-6施工承包单位检验批数项U经理技术负责人专业承包单位专业承包单位负贵人专业承包项U经理检验日期序号检验批名称及 部位、区段施工单位检查 评定结果监理（建设）单位 验收意见说明：检查 结 论项目专业技术负责人年月 日验收结 论监理工程师（建设单位项日专业技术负责人）年月日检验批质

9、量验收记录（通用）C9-1234567123456789平均合格率（）施工单位检查评定结果:质量检査员监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项U专业技术负责人）检验批附表(通用)C9-1单位工程名称编号分项工程名称验收部位外观检查悄况：检查项U规定值或 允许偏差(mm)12345678应测 点数合格点数合格率(%)沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录C9-11原状地基符合设计 要求及规 范规是2地基承载力3地基处理时的 压实度、厚度12槽底高程上方+ 20石方+20. -2003槽底中线每侧宽度不小于规4沟槽边坡不陡于设计规立主控项目般项目平均合格率（施工单位检査评圧结果:质量检査员监

10、理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人沟槽支护检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G12JI页序号分项工程名称沟槽支护验收部位0+0000+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规楚施工单位检査评过记录应测点数合格点数合格率(%)检查项目规是值或 允许偏差(mm)12345678主 控 项 目1支撑方式符合设计要求2支撑材料3支护结构的强度、刚度、稳左性般项目1横撑要求符合设计要求2支撑构件安装要求3支撑后，沟槽中心线每侧净宽要求45钢板桩轴线位移W50垂直度Wi5%施工执行的标准名称及编号给排水管道

11、工程施工及脸收规范GB50268-2008第462条施工质量验收规范的规世施工单位检查评泄记录应测点数合格点数合格率(%)检查项目规定值或允许偏差(%)12345678主1回填材料符合设计施工执行的标准名称及编号给排水皆道工程施工及验收规范GB50268-2008第463条沟槽回填(刚性管道、路基外)检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Gi3 顺序号分项工程名称沟槽回填(刚性管道、路基外)验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长2回填外观要求要求3石灰土类垫层93 (95)4胸腔部分管侧87 (90)5胸腔部分管顶以1； 500mm(872)

12、6其余部分 （90）或按设计要求7农田或绿地范围表层500mm以内符合规范规泄1回填表面质量符合规范规启2回填时管逍及附属构筑物要求控项目般项目平均合格率（施工单位检査评圧结果:质量检査员监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）括号内数字为轻型击实标准，括号外数字为重型击实标准。沟槽回填（刚性管道、路基内）检验批质量验收记录施工质量验收规范的规楚施工单位检査评世记录应测点数合格点数合格率(%)检査项目规世值或 允许偏差(%)123456781回填材料符合设计2回填外观要求要求3仃灰土类垫层93 (95)4胸腔部分管侧87 (90)5胸腔部分管顶(87 + 2)主以上2

13、50mm控800主：95(98)项6次：93(95)目由路槽底算起(mm)支：90(92)主：93(95)7800-次：90(92)1500支:87(90)887(90)15001回填表面质量符合规范般2回填时管道及规定施工执行的标准名称及编号给排水管逍工程施工及验收规范GB50268-2008第463条C9-1单位工程需称编号G14顺序号分项工程需称沟槽回填(刚性皆道、路基内)验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长项目附属构筑物要求平均合格率（施工单位检査评;4结果:质量检査员监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）括

14、号内数字为経型击实标准，括号外数字为重型击实标准。沟槽回填（柔性管道）检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Gi5 顺序号分项工程名称沟槽回填（柔性管逍）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规崔施工单位检查评泄记录应测点数合格点数合格率（%）检查项目规楚值或 允许偏差（%）12345678主1回填材料符合设计控2回填外观要求要求施工执行的标准名称及编号给排水皆道工程施工及验收规范GB50268-2008第463条项目3柔性管道的变形率4管底基础90管道有效支撑角范围295管道两侧295管顶以上500mm管道两侧90管顶以上

15、500mm管道上部852管顶500-1000mm90般项目1回填表面质量符合规范规启2回填时管逍及附属构筑物要求平均合格率（施工单位检査评圧结果:质量检査员年 月 日监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日C9-1单位工程需称编号G 2亠顺序号分项工程需称管道基础验收部位0+0000+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规楚施工单位检査评世记录应测点数合格点数合格率(%)检查项目规楚值或 允许偏差(mm)12345678主1原状地基承载力符合设计 要求及规 范规定控2混凝土强度项3砂石基础的压

16、实目度1中线每侧织殳汁值宽度2垫层高程30 (0,-15)3厚度M设讣值般4平基中线+10- 0项混凝上基础每侧宽度目5平基高程0. -15平基厚度织殳il值管座肩宽+10, -5管座肩高+ 20土(砂高程30 (0,施工执行的标准名称及编号给排水笛道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.1条施工质量验收规范的规泄施工单位检査评过记录应测点数合格点数合格率(%)检查项目规左值或 允许偏差(mm)12345678主1材料质量符合设计控2接口焊缝坡口要求及规施工执行的标准名称及编号给排水笛道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.102条钢管接口检验批质量验收记录C9-1单

17、位工程名称编号G22 顺序号分项工程名称钢管接口验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长3焊口错边范规左4焊口焊接质量5法兰与管道接口1接口组对时纵、环缝位置织殳汁值2组对前表而30 (0,-15)3不同壁厚管节对 接织殳汁值4焊缝层次+10, 05法兰中轴线打管道中轴线的偏差1 (2)6连接法兰的平行度不大于法 兰外径的 0.15%,且 不大于 2mm7螺栓中心的允许 偏差5%孔径项目般项目平均合格率（）施工单位检査评;结果:质量检査员监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）括号外数字为DiSOOmm允许偏差，括号内数字

18、为Di3OOrnm允许偏差。钢管内防腐层(水泥砂浆防腐层)检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G23 顺序号分项工程名称钢管内防腐层(水泥砂浆防腐层)验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规楚施工单位检査评主记录应测点数合格点数合格率(%)检査项目规定值或 允许偏差 (mm)12345678主控 项 目1材料质量符合设计 要求及规 范规定2水泥砂浆 抗压强度般项目1裂缝宽度W0.82裂缝沿管道纵向长度W管逍的周长，且W2.0m3平整度 1800mm允许偏差。钢管内防腐层（液体环氧涂料内防腐层）一检验批质量验收记录C9-12

19、表面质量规范规宦1干膜厚度200 (250/300)2电火花试 验漏点数3（V）34567控项目般项目平均合格率（施工单位检査评圧结果:质量检査员监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人括号外数字为普通级允许偏差；括号内数字/以上为加强级允许偏差，/以下为待加强级允许偏差。钢管外防腐层检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G25 顺序号分项工程名称钢管外防腐层验收部位施工承包单位项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工质S验收规范的规楚施工单位检査评是记录应测点数合格点数合格率(%)检査项目规左值或允许偏差(mm)12345678主 控 项 目

20、1材料、结构符合设计及规范要求2石油沥青涂料厚度4,0(5刃0)3环氧煤沥青 涂料厚度03(0.40.6)4环氧树脂玻 璃钢厚度2 (y)5电火花检漏、粘结力符合规范规般项目1表而除锈质量符合设计及规范要求2外观质量3材料搭接、补施工执行的标准名称及编号给排水管逍工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.4条C9-1翻mi瞬删 豳茴iMi齟1所用的材料、设备符合设计及规范要求2管道系统的 电绝缘性、电 连续性3阴极保护的参数测试1阳极、辅助阳极的安装符合设计及 规范要求2连接点、管道 连接处的防 腐处理3测试装置、附 属设施的安 装主控项目般项目平均合格率（）施工单位检査评;结果:

21、质量检査员监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日球墨铸铁管接口连接检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G27 顺序号分项工程名称球墨铸铁管接口连接验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规世施工单位检査评世记录应测点数合格点数合格率（%）检查项目规左值或允许偏差（mm）12345678主 控 项 目1产品质量符合设计及规范要求2承插接口连接符合设计及规范要求3法兰接口连接符合规范规4橡胶圈安装般1连接后管节及接口要求符合规范规定施工执行的标准名称及编号给排水管逍工程施工及验收规范GB5026

22、8-2008第5.10.6条项目2环形间隙、纵向间距要求符合规范规3连接件要求符合设计要求4管道沿曲线安装接口转角符合规范规平均合格率（）施工单位检査评左结果：质量检査员年月日监理（建设单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日C9-1单位工程名称编号G 2-8-)1151 序号分项工程名称钢筋混凝土管等接口连接验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人飙Kw懸事龍舊筈马its畫魏瞬iiam邑統冏噸专业承包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规世施工单位检査评企记录应测点数合格点数合格率（%）检查项目规左值或允 许偏差（mm）12345678主 控 项 目1

23、产品质量符合设讣要求2柔性接口的橡胶圈安装符合规范规定3刚性接口的 强度要求符合规范规定般项目1柔性接口的安装位置符合规范规崔2柔性接口纵向间隙153456刚 性 接 口纵向间隙5.0-1.5宽度符合设讣要求厚度符合设计要求相邻管错口37曲线安装接口允许转角1.5。8管道接口的填缝要求符合规范规定施工执行的标准名称及编号给排水笛道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.107条平均合格率（）施工单位检査评;结果:质量检査员监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日化学建材管接口连接检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G29 顺序号分项工程名称化学建材

24、管接口连接验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规世施工单位检査评世记录应测点数合格点数合格率（%）检查项目规左值或允 许偏差（mm）12345678主 控 项 目1产品质量符合设讣要求2柔性接口的橡胶圈安装符合规范规宦3接口熔焊连接及外观符合规范规定4卡箍、法兰、钢塑过渡接头连接符介规范规定1承插、套筒式符合规范规宦施工执行的标准名称及编号给排水管逍工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.8条接口插入深度2相邻管口的纵向间隙103曲线安装接口允许转角符介规范规定4熔焊连接设备符合规范规崔5连接件的防 腐符合规范规崔般项目平均合格率（）施工单位检査评;结果:质量检査员监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）管道铺设检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G2-10-)l|!Jl 序号分项工程名称管道铺设验收部位施