临床科室病历书写与医疗纠纷防范

1、 刘鑫 地址：北京市石景山区鲁谷路38号 邮编：100040 私人邮箱：lxx8181sina 电话：01068626877，68659166 公用邮箱 yiliao816sina, 12345 fmedsci. com 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影 响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规 定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度， 以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病 历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何 使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的 新课题。 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件

2、中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院 加强医疗质量进行内部监督管理的需要， 更关键的是病历质量将面对的是来自广大 患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功 能、作用和社会价值，树立法律观念，从 法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 （一）医疗事故处理条例与病历书写有关 的规定 共有7条： 第八条第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部 门规定的要求，书写并妥

3、善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。 第九条第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢 夺病历资料。 （一）医疗事故处理条例与病历书写有关的规 定（续） 第十条第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医 嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理 记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 第十六条第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑 难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录 应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病

4、历资料 可以是复印件，由医疗机构保管。 （一）医疗事故处理条例与病历书写有关 的规定（续） 第六章罚则第六章罚则 第五十六条第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的， 由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和 其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服 务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病 历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； . （一）医疗事故处理条例与病历书写有 关的规定（续） 第五十八条 医疗机构或者

5、其他有关机构违反本条例的规定，有 下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有 责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律 处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书： （二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。 明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真 书写病历； 进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用； 划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围； 规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。 （二）中华人民共和国执业医师法对病 历书写的要求 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医 师执业活动。 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师 实施医疗

6、、预防、保健措施，签署有关医学证 明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及及 时填写时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁不得隐匿、伪造或者销毁医 学文书及有关资料。” （三）关于民事诉讼证据的若干规定对病 历书写的影响 第4条第1款第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机 构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在 医疗过错承担举证责任。 （四）重新启动的医院评审对病历质量的要 求 受中华医院管理学会委托，全国病案质量监控 委员会组织起草了病历书写规范及病历 质量评分标准 其重新启动的医院评审对病历质量检查的新精 神体现在： 扩大检查范围：检查门（急）诊病历、急 诊观察病历、在病房的

7、病历、出院病历； 后面详述 （五）基本医疗保障制度对病历质量的要求（五）基本医疗保障制度对病历质量的要求： 基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后 付制； 对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病 历，决定是否付费。 适用范围：适用于对医疗机构的病历质 量评价，包括对病历的环节质量评价及 终末质量评价。 操作程序： 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找 出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 终末质量评价 终末质量评价(续) 首先用单项否决法进行筛选 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级 病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病

8、历质量评分。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最 高不超过本书写项目的标准分值。 终末质量评价(续) 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外 新进展以及有教学意识的加35分。 总分为100分，根据所得分数划分病历等级： 90分为甲级病案； 7589.9分为乙级病案； 75分为丙级病案。 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历乙级病历： 1.首页医疗信息未填写； 2.传染病漏报； 3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊 断及诊疗计划； 4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 5.缺手术记录；

9、6.死亡病历缺死亡前的抢救记录； 7.缺出院记录或死亡记录； 8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； 9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； 11.缺整页病历记录造成病历不完整； 12.有明显涂改； 13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量 属丙级病历：丙级病历： 1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为 缺入院记录）； 2.存在三项以上单项否决所列缺陷。 捏造病史 涂改 计算机打印病历出现拷贝错误 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里 （三）

10、（三）病历记录不规范的问病历记录不规范的问 题题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相 矛盾 常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不 清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。 存在问题的病历在法庭上作为证据使用 时，等同于把医院、医师的问题暴露在 法庭审理中，院方不仅不能证明自己医 疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助 患者或家属证实了院方医疗工作中确实 存在问题。 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程

11、中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历 辅助检查报告单 u患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、 检查结果、报告日期、报告人员签名 2.住院病历可用碳素墨水书写 门诊病历可用圆珠笔书写 3.书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医 务人员书写的病历时，注明修改日 期，修改人员签名，并保持原记录 清楚、可辨。

12、 正确修改例： .注意有无 溃疡 出血. 错误修改例： .注意有无 出血. 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临 床医疗等应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其近亲属签字，没有近亲 属的，由其关系人签字；为抢救患者， 在法定代理人或近亲属、关系人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人 或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲 属签署同意书，并及时记录。 不具备完全民事行为能力 人 不满十八岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨 认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依 次是父母、成年兄姐、

13、关系密切的其它亲属、朋 友。 精神病人的法定监护人依 次是配偶、父母、成年 子女、其它近亲属（兄、 弟、姐、妹、祖父母、 外祖父母） 6.抢救记录抢救记录、抢救医嘱抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补 记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记 录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分 钟。 7.医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。 8.入院记录入院记录既往史中增加了输血史。 9.2424小时内入出院记录小时内入出院记录：内容包括患 者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱

14、，医师签名等。 10.2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：内容包 括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、死亡时间、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过（抢救 经过）、死亡原因、死亡诊断，医 师签名等。 入出院记录 入院日期： 出院日期： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 出院诊断： 出院医嘱： 住院医师签名 11.11.手术同意书手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术 中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签 名、医师签名等。 12.12.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、 特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及

15、风险、患者签名、医师签名等。 （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急） 诊病历记录。 初诊病历初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断 及治疗意见和医师签名等。 复诊病历复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签 名等。 （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目( (续续) ) 2.2.入院记录： 一般情况一般情况由12项减少

16、单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史既往史中增加了输血史。 辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称。 初步诊断初步诊断 再次或多次入院记录再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（续）（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（续） 3.3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后2424小时内完成小时

17、内完成首次首次 病程记录病程记录由由经治医师或值班医师经治医师或值班医师在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。 主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成小时内完成。 手术记录手术记录由术者于术后2424小时内完成小时内完成特殊情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师手术医师在患者术后即刻书写完成；即刻书写完成； 抢救记录抢救记录由参加抢救的经治医师经治医师在抢救结束后6 6小时内据实补记；小时内据实补记； 出院记录出院记录由经治医师经治医师在患者出院2424小时内完成；小时内完成； 死亡记录死亡记录由经治医师经治医师在患者死亡2424

18、小时内完成；小时内完成； 死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目( (续续) ) 4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情 稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次病程记录。 上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴 别诊断的分析及

19、诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情 况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困 难或疗效不确切病例讨论的记录。 立法滞后 病历书写基本规范第6条相抵触 缺乏专门立法和补充规定 引发问题 是否是合法的证据，形式上不合法 如何保证记载内容的真实性 如何保全证据 电子病历是否能够作为证据使用 能，但是有条件 有涂改、伪造，作为反面证据 病历的保全和取得必须及时 最好有磁带备份系统，比如Sony磁带备份系 统中有一款磁带具有WORM功能，该功能专 门为有法律需要的单位设立，对于终端每次 访问服务器对相关文件进行修改的情况都有 明确记录，并不可删除或者更改。

20、 对策 恰当掌握举证责任倒置，在实现举证完成之 后，举证责任发生转移，患方不得不提出新 的鉴定。 尽快立法，可以是各个层面的。 医疗机构如何“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料 辅助检查资料、护理记录、科室报告本，等 提供相关法规、文献资料 统编教材、计划专著、专家论著 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有 关问题的综合报告 简明扼要，提纲缬领，篇幅限制 法官判决案件的3种思维模式 待证事实为真，法官依据实体法进行判 决。 待证事实为假，法官依据实体法进行判 决。 待证事实真伪不明，法官依据程序法， 即举证责任的分担情况进行判决。 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证

21、明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗 机构举证时出现第1、2种情况 医疗机构可能具有的证据 病历 检查资料 剩余药品及其包装 输液、注射等器具 医师的陈述 证人证言 录像资料 病历的证据价值 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制 作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历真伪判断 规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方 当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法 院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。 医学文书和可疑医疗物品的保全 条

22、例第16条、第17条的规定 法条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与 卫生行政部门参与 律师参阅 两个中立的见证人 制作封存笔录 封存病历记录书写注意事项 启动病历封存程序要慎重。 笔录中要约定封存时限，1年为限；并约定超 出该时限，患方不到场，视为放弃共同启封的 权利。启封必须有启封笔录和见证人。 来不及补记抢救记录，不要着急补记，而应在 笔录中说明。 上级医师来不及批改下级医师的病历文件，也 应在笔录中说明。 加强病历的管理（1） 医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历 加强

23、病历的管理（2） 病历复注意事项 申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容 主观部分不能复印，只复印客观部分 复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 依法收费 建立门诊病历的原则 以医院存档病历为主，门诊病历手册为补充 病人就诊必须有病历 医师接诊必须要写病历 相关制度要公示，并接受监督 门诊病历手册 售出病历手册必须盖日戳 每次就诊必须盖就诊日戳，写明日期、科别 病人自己填写姓名、出生日期（年龄） 最好有门诊就诊情况登记并长期妥善保存 知情同意书的法律问题（1） 知情同意书的法律依据知情同意书的法律依据 医院工作制度 医疗机构管理条例第33条 执业医师法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范

24、知情同意的含义知情同意的含义 医师的义务患者的权利 知情同意书的法律问题（2） 知情同意书的性质知情同意书的性质 授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出 选择 知情同意书三要素知情同意书三要素 告知知情同意 知情同意书的法律问题（3） 告知的范围告知的范围 全程告知 用药告知（普通、特殊） 一般检查与特殊检查告知 实验性诊疗 费用 手术 告知的方式告知的方式 公示、口头、书面 知情同意书的法律问题（4） 知情同意书是否具有法律效力知情同意书是否具有法律效力 合同法第53条：合同中的下列免责条款 无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或 者重大过失造成对方财产损失的。 是否有效不能一概而论是否有效不能一概而论 上述的3方面的内容有效 人身健康损