气胸护理查房

1、护理查房护理查房 气胸气胸 时间：时间：20152015年年1 1月月1515号号 地点：地点：106106病区病区 主讲人：陈洁主讲人：陈洁 参加人员：姚燕参加人员：姚燕 陈洁陈洁 黄黄 雨辰雨辰 赵艳秋赵艳秋 叶竞文叶竞文 一般资料一般资料 姓名：毛伟姓名：毛伟 职业：其他职业：其他 性别：性别： 男男 出生地：江苏省扬州市出生地：江苏省扬州市 年龄：年龄：22岁岁 入院时间：入院时间：2015-01-05 民族：汉族民族：汉族 23:12 婚姻：未婚婚姻：未婚 住院号：住院号：203899 现病史 患者四小时前无明显诱因突然出现胸痛，气促不患者四小时前无明显诱因突然出现胸痛，气促不 适，

2、于外院查胸部适，于外院查胸部ct示左侧气胸，肺组织压缩示左侧气胸，肺组织压缩 30，诊断为左侧气胸。为进一步诊治来我院就，诊断为左侧气胸。为进一步诊治来我院就 诊，拟诊，拟左侧气胸左侧气胸收住入院。病程中患者收住入院。病程中患者 无畏寒发热，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无咯血，无畏寒发热，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无咯血， 无发绀，无盗汗，无呼吸困难，无恶心呕吐，无无发绀，无盗汗，无呼吸困难，无恶心呕吐，无 腹胀腹痛，无腹泻，现患者神清，精神可，食纳腹胀腹痛，无腹泻，现患者神清，精神可，食纳 正常，大小便如常，睡眠好。正常，大小便如常，睡眠好。 四史四史 既往史：患者既往左侧气胸发作三次，两年前右侧

3、气胸既往史：患者既往左侧气胸发作三次，两年前右侧气胸 于外院行手术治疗，否认于外院行手术治疗，否认糖尿病糖尿病，高血高血 压压等病史，否认肝炎，肺结核，伤寒等传染病史，等病史，否认肝炎，肺结核，伤寒等传染病史， 无输血史，有青霉素过敏史。无输血史，有青霉素过敏史。 个人史：患者生长于原籍，否认疫源疫水密切接触史，个人史：患者生长于原籍，否认疫源疫水密切接触史， 无烟酒等不良生活嗜好，个人生活习惯规律。无烟酒等不良生活嗜好，个人生活习惯规律。 婚育史：患者未婚未育。婚育史：患者未婚未育。 家族史：否认家族遗传性疾病。家族史：否认家族遗传性疾病。 五方面五方面 l饮食饮食：以大米为主，入院以来饮食

4、好，以大米为主，入院以来饮食好， 术后予以半流质饮食。术后予以半流质饮食。 l排泄排泄：大小便正常：大小便正常 l睡眠睡眠：佳：佳 l活动活动：自如：自如 l嗜好嗜好：无：无 心理社会心理社会 l心理状态：心理状态：良好良好 l精神状况：精神状况：良好良好 l对疾病的认识：对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识缺乏疾病的相关知识 l性格与交往能力：性格与交往能力：能与人融洽的相处能与人融洽的相处 l家庭情况：家庭情况：和睦和睦 l经济状况：经济状况：无经济顾虑无经济顾虑 体格检查体格检查 lt:36.7 lp:90次分 lr:12次分 lbp：14588hg 体格检查体格检查 l发育正常，营养中等，

5、神志清楚，自主体位，查体合发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合 作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，全身浅表淋作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，全身浅表淋 巴结未扪及肿大。头颅端正无畸形，无压痛。巩膜无巴结未扪及肿大。头颅端正无畸形，无压痛。巩膜无 黄染，无倒睫，双瞳等大等圆，直径约黄染，无倒睫，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，对光，对光 反射灵敏。唇不发绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，反射灵敏。唇不发绀，咽不红，扁桃体不大。颈软， 气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸部详见专气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸部详见专 科检查。腹平软，无压痛反跳痛，未扪及包块、肝、科检查。腹平

6、软，无压痛反跳痛，未扪及包块、肝、 脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-5 次次/分，双肾区无叩痛。直肠及肛门正常。脊柱无压痛，分，双肾区无叩痛。直肠及肛门正常。脊柱无压痛， 四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查专科检查 左胸略饱满，胸壁未见静脉曲左胸略饱满，胸壁未见静脉曲 张，呼吸稍促，左侧语颤减弱，左张，呼吸稍促，左侧语颤减弱，左 侧胸叩诊呈鼓音，左侧呼吸音低，侧胸叩诊呈鼓音，左侧呼吸音低， 两肺未闻及干、湿啰音。心率：两肺未闻及干、湿啰音。心率：9090 次次/ /分，律齐，

7、各瓣膜听诊区未闻及分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 明显血管杂音，未闻及心包摩擦音。明显血管杂音，未闻及心包摩擦音。 护理诊断护理诊断 术后第一天术后第一天 l1.疼痛：与手术所致组织损伤有关。疼痛：与手术所致组织损伤有关。 l2.舒适度的改变：与术后放置胸引管有关舒适度的改变：与术后放置胸引管有关 l3.清理呼吸道低效：与切口疼痛、痰液粘稠有关。清理呼吸道低效：与切口疼痛、痰液粘稠有关。 l4.潜在并发症：出血、肺不张、肺部感染等。潜在并发症：出血、肺不张、肺部感染等。 疼痛：与手术所致组织损伤有关。疼痛：与手术所致组织损伤有关。2014- 01-09 l护理目标：患者疼痛得到缓解。护理目标：患

8、者疼痛得到缓解。 l护理措施：护理措施： l1、适宜的环境；、适宜的环境； l2、分散注意力：听音乐、深呼吸；、分散注意力：听音乐、深呼吸； l3、咳嗽或活动时，用枕头或用手压住引流处伤口，、咳嗽或活动时，用枕头或用手压住引流处伤口， 体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛；体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛； l4、避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。、避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。 舒适度的改变：与术后疼痛有关舒适度的改变：与术后疼痛有关 2015-01-09 l护理目标:病人的舒适程度得以改善 l护理措施： l1、指导病人取合适体位； l2、严密观察病情； l3、疼

9、痛严重者遵医嘱，使用止痛剂； l4、妥善固定胸引管，保持管道通畅。 清理呼吸道低效：与切口疼痛、痰液粘稠 有关。 2015-01-05 l护理目标：病人住院期间能维持正常呼吸功能，护理目标：病人住院期间能维持正常呼吸功能， 呼吸平稳。呼吸平稳。 护理措施：护理措施： 1、采取有利于呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力、采取有利于呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力 的活动；的活动； 2、保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧；、保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧； 3、密切观察生命体征、面色、呼吸音等；、密切观察生命体征、面色、呼吸音等； 4、肺功能锻炼促进肺复张。、肺功能锻炼促进肺复张。

10、 潜在并发症：出血、肺不张、肺部感潜在并发症：出血、肺不张、肺部感 染等。染等。2014-01-09 l护理目标：住院期间无上述并发症的发生。护理目标：住院期间无上述并发症的发生。 l护理措施：护理措施： l1、密切注意病情变化，观察病人面色；、密切注意病情变化，观察病人面色； l2、定时查看胸引管引流量，保持引流管通畅；、定时查看胸引管引流量，保持引流管通畅； l3、进行雾化治疗，稀释痰液防止肺部感染；、进行雾化治疗，稀释痰液防止肺部感染； l4、指导患者有效咳嗽，预防肺不张。、指导患者有效咳嗽，预防肺不张。 定义定义 l由于各种原因使肺或支由于各种原因使肺或支 气管及脏层胸膜破裂，气管及脏

11、层胸膜破裂， 气体进入胸膜腔叫做气体进入胸膜腔叫做气气 胸胸 病因病因 v闭合性气胸闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端 刺破肺，空气进入胸膜腔所致。刺破肺，空气进入胸膜腔所致。 v开放性气胸开放性气胸：多并发于刀刃锐器或弹片火器等导多并发于刀刃锐器或弹片火器等导 致的胸部穿透伤。致的胸部穿透伤。 v张力性气胸张力性气胸：主要由于较大的肺泡破裂、较深较主要由于较大的肺泡破裂、较深较 大的肺裂伤或支气管破裂。大的肺裂伤或支气管破裂。 病理生理病理生理 v闭合性气胸闭合性气胸：空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤 道立即闭

12、合，气体不再进入胸膜腔，胸膜腔内负压被抵消，道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸膜腔内负压被抵消， 但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体 交换面积减少，影响肺通气和肺换气功能。患侧胸膜腔压力交换面积减少，影响肺通气和肺换气功能。患侧胸膜腔压力 增高（任为负压）纵隔向增高（任为负压）纵隔向健侧健侧移位。移位。 病理生理病理生理 v开放性气胸开放性气胸：胸膜腔通过胸膜腔通过 胸壁伤口或软组织缺损处胸壁伤口或软组织缺损处 与外界大气相通，外界空与外界大气相通，外界空 气可随呼吸自由进出胸膜气可随呼吸自由进出胸膜 腔。腔。 v空气的进出

13、量与胸壁伤口空气的进出量与胸壁伤口 大小密切相关，当胸壁缺大小密切相关，当胸壁缺 损直径损直径3cm时，胸膜腔内时，胸膜腔内 压几乎等于大气压，患侧压几乎等于大气压，患侧 肺将完全萎陷致呼吸功能肺将完全萎陷致呼吸功能 障碍。障碍。 纵隔扑动 v若双侧胸膜腔内压力若双侧胸膜腔内压力 不平衡，患侧胸膜腔不平衡，患侧胸膜腔 内压显著高于健侧时，内压显著高于健侧时， 可致纵隔向健侧移位，可致纵隔向健侧移位， 进一步使健侧肺扩张进一步使健侧肺扩张 受限，表现为吸气时受限，表现为吸气时 纵隔向健侧移位，呼纵隔向健侧移位，呼 气时又移回患侧，导气时又移回患侧，导 致其位置随呼吸而左致其位置随呼吸而左 右摆动

14、，右摆动，称为纵隔扑称为纵隔扑 动。动。 病理生理病理生理 v张力性气胸张力性气胸：由气管、支由气管、支 气管或肺损伤裂口与胸膜腔气管或肺损伤裂口与胸膜腔 相通，且形成或活瓣，导致相通，且形成或活瓣，导致 吸气时空气从裂口进入胸膜吸气时空气从裂口进入胸膜 腔内，呼气时活瓣关闭，空腔内，呼气时活瓣关闭，空 气只能进入而不能排出，使气只能进入而不能排出，使 胸膜腔内积气不断增多，压胸膜腔内积气不断增多，压 力升高，导致胸膜腔压力高力升高，导致胸膜腔压力高 于大气压，又称高压性气胸于大气压，又称高压性气胸。 v若积气被挤入纵隔并扩散至若积气被挤入纵隔并扩散至 皮下组织，形成颈部、面部、皮下组织，形成

15、颈部、面部、 胸部等处皮下气肿。胸部等处皮下气肿。 临床表现临床表现 v闭合性气胸：肺萎陷闭合性气胸：肺萎陷30%者，多无明显症状。大量气胸者，者，多无明显症状。大量气胸者， 可出现胸闷、胸痛和气促，气管及纵隔向可出现胸闷、胸痛和气促，气管及纵隔向健侧健侧移位，伤侧胸移位，伤侧胸 部叩诊音呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。部叩诊音呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 v开放性气胸：病人有明显的呼吸困难、休克等。胸部伤口处开放性气胸：病人有明显的呼吸困难、休克等。胸部伤口处 能听到空气出入胸膜腔的能听到空气出入胸膜腔的吹风声吹风声。胸部及颈部皮下可触及。胸部及颈部皮下可触及捻捻 发音发音，伤侧胸部叩诊呈鼓

16、音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔 向向健侧健侧移位。移位。 v张力性气胸：病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、烦张力性气胸：病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、烦 躁不安、昏迷、休克甚至窒息。伤侧胸部肿胀，肋间隙增宽，躁不安、昏迷、休克甚至窒息。伤侧胸部肿胀，肋间隙增宽， 呼吸幅度减小，可见明显呼吸幅度减小，可见明显皮下气肿皮下气肿。叩诊呈高度鼓音，听诊。叩诊呈高度鼓音，听诊 呼吸音消失。呼吸音消失。 辅助检查辅助检查 v影像学检查：影像学检查：主要为胸部主要为胸部x线检查。最简单有效的线检查。最简单有效的 方法，胸片可显示胸膜腔内积气的量及肺

17、萎陷的程方法，胸片可显示胸膜腔内积气的量及肺萎陷的程 度，并可见纵隔向健侧移位。度，并可见纵隔向健侧移位。 v诊断性穿刺诊断性穿刺：胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在， 又能抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。张力性气又能抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。张力性气 胸者胸腔穿刺有高压气体向外冲出，外推针筒芯。胸者胸腔穿刺有高压气体向外冲出，外推针筒芯。 处理原则 v以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸壁 放开性伤口，通过胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式 引流排除胸腔内的积气，积液，防治感染。 （一）胸腔闭式引流一）胸腔闭式引流 v目的：是引流胸膜腔内积气、目的：是引流胸膜腔内积气、

18、 血液和渗液；重建胸膜腔负血液和渗液；重建胸膜腔负 压，保持纵隔的正常位置；压，保持纵隔的正常位置； 促进肺复张。促进肺复张。 v适应症：中量、大量气胸，适应症：中量、大量气胸， 开放性气胸，张力性气胸；开放性气胸，张力性气胸； 胸腔穿刺术治疗下肺无法复胸腔穿刺术治疗下肺无法复 张者；剖胸术后引流。张者；剖胸术后引流。 v置管位置：置管位置：1.气胸气胸前胸壁前胸壁 锁骨中线第二肋间隙锁骨中线第二肋间隙 2.胸腔积液胸腔积液腋中线与腋后腋中线与腋后 线第线第6或第或第7肋间隙肋间隙 3.脓胸脓胸脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位 置进行置管置进行置管 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 v（1

19、）保持管道密闭性：引流管周围应用油纱布严 密包盖；随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱 落，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤， 消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进 一步处理；若引流瓶损坏或引流管连接处脱落，立即 用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置封瓶长 玻璃管没入水中34cm并始终保持直立更换引流瓶 或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空 气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引 流口平面的位置。 v（2）严格无菌技术操作，防止逆行感染：保持引 流装置无菌，定时更换引流装置引流瓶低于胸壁引 流口平面60100cm,依靠重力引流，以防止瓶内液体 逆流入胸

20、膜腔。 v(3)观察引流，保持通畅：观察并记录引流液的量、 颜色和性质，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻 塞。密切注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况， 以判断引流管是否通畅。一般水柱上下波动的范围 46cm。若水柱波动幅度过大，提示可能存在肺不张； 若水柱无波动，提示引流管不畅通或肺已完全扩张； 若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症 状，提示血块阻塞引流管，积极采取措施，通过捏挤 或使用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其畅 通，并立即通知医师处理病人可取半坐卧位，鼓励 病人咳嗽和深呼吸，经常改变体位，有助引流。 v（4)拔管：拔管指征，一般为4872小时后，临床观 察引流瓶中无

21、气体溢出且引流液颜色变浅、24小时引 流量50ml，脓液10ml、胸部x线显示肺复张良好无 漏气、病人呼吸困难或气促，即可考虑拔管。 （二）不同类型气胸的处理二）不同类型气胸的处理 v闭合性气胸：少量积气无需特殊处理；大量气胸者 应行胸膜腔穿刺抽气，或胸腔闭式引流术。 v开放性气胸：立即用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫 封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，随后 行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。 送至医院后给予补充血容量纠正休克，给氧、清创、 缝合伤口，并行胸腔闭式引流。 v张力性气胸：由于病情危急，必须紧急进行减压处 理，以免发生窒息。在危急情况下可用一粗针头在 伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气，以降 低