胰腺肿瘤.ppt

1、胰腺肿块胰腺肿块 pancreatic neoplasmapancreatic neoplasma 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 王伟林王伟林 教授教授 胰腺的解剖： 胰腺外形狭长，长约12 16cm，宽约34cm，厚约 1.52.5cm，重约80g，位于 上腹区腹膜后，横跨第12腰 椎间 分头、颈、体和尾四部。头、 颈部在腹中线右侧，居于十二 指肠弯内。体、尾部则在腹中 线左侧，眦邻胃大弯、脾门和 左肾门 胰腺的发育： 胰腺的生理功能 胰腺为混合性分泌腺体，主要有 外分泌和内分泌两大功能 它的外分泌主要成分是胰液，内 含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶

2、，其功能是中和胃酸，消化糖、 蛋白质和脂肪 内分泌主要成分是胰岛素、胰高 血糖素，其次是生长激素释放抑 制激素、肠血管活性肽、胃泌素 等 胰腺肿瘤的分类胰腺肿瘤的分类 本课将讲述： 胰腺癌（占胰腺肿块80%以上） 胰腺内分泌肿瘤（占胰腺肿块15%左右） 胰腺囊性肿瘤的治疗原则 胰腺癌胰腺癌 绝大多数为胰腺导管腺癌，即外分泌腺管上皮来 源 占胰腺肿瘤80%以上 发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消 化道恶性肿瘤 胰腺癌居常见癌症死因的第4位，居消化道癌症 死因的第2位，仅次于大肠癌。 中华医学会胰腺外科学组提出的胰腺癌高危人群 （1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适； （2）有胰腺癌家

3、族史者； （3）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以 上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者； （4）慢性胰腺炎患者，目前认为在一部分病人中，慢性胰 腺炎是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和 慢性钙化性胰腺炎； （5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变； （6）患有家族性腺瘤息肉病者； （7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上 的人群； （8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触 有害化学物质等。 病理： 胰腺导管腺癌 （90%以上） 囊腺癌 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（ipmn） 腺泡细胞癌 胰母细胞瘤 常见症状：常见症状： 非特非特 异性异性

4、 腹痛 消化 不良 脂肪 泻 体重 减轻 黄疸 11 常见体征： 皮肤巩膜黄染 胆囊肿大（courvoisier法则 ) 腹部包块 腹水 浅表淋巴结肿大 ： 肿瘤标志物： ca19-9 敏感性为86，特异性为87 cea 对预后及转移有指导价值 生化指标： 胆红素升高，直接胆红素为主（阻黄） 碱性磷酸酶（akp） 胆道梗阻 影像学检查：超声 最常用最经济的影像学检 查手段，可以提示胰腺占 位，并且提示占位是实性 还是囊性，以及是否存在 钙化。 超声检查与操作医师的经 验和设备条件密切相关 鉴别诊断较困难 超声显示：边界不清的低回声团块超声显示：边界不清的低回声团块 影像学检查：ct 对直径超过

5、2cm以上的肿瘤的敏感性超过95 低密度边界不清晰的占位 中央坏死或囊性变 胰腺远端的胰管扩张 胰腺癌：平扫，动脉，静脉期胰腺癌：平扫，动脉，静脉期 影像学检查：mri 能提供类似ct的信息，其弥散相能帮助鉴别诊断 胰腺肿块。 mrcp能显示胰管以及胆管的状况，发现梗阻或扩 张，而且是一种无创检查方法，有一定应用价值 。 胰腺癌胰腺癌mrcp 胰胆管扩张胰胆管扩张 其他影像学检查： pet和pet-ct在诊断小胰癌以及胰腺癌转移等方面 有一定的价值，但费用较高，而且特异性和敏感 性都有待进一步确定 ercp能确定胆管结石、胆道梗阻的部位，明确壶 腹部情况，但有创伤 内镜超声（eus）能发现1c

6、m左右的早期肿瘤，取 病理活检，有较大的价值 病理活检： 可通过经皮b超或ct引导、eus、ercp及腹腔镜等 穿刺获得 对于术前评估可切除的胰腺癌，一般不主张对这 些患者进行术前穿刺活检 对于不可切除的胰腺癌或进行新辅助治疗的胰腺 癌患者，在放疗或化疗之前有必要获得活检病理 诊断 胰腺癌分期： 胰腺癌的治疗： （一）术前可切除性评估 （二）根治性手术 （三）姑息性治疗方法的选择 （四）综合治疗 1.术前评估 1期和2期肿瘤是可以进行手术切除的； 3期和4期肿瘤被认为是不能切除的。 3期肿瘤患者的平均生存时间为8到12个月 4期肿瘤患者的生存时间仅36周。 2.根治性手术 70的胰腺癌位于胰头

7、、勾突部或胰颈部，一般采用胰十 二指肠切除术（whipplewhipple术术）进行治疗。 传统的胰十二指肠切除术将要切除胃大部、十二指肠全部 、空肠起始部、胰头、胆囊和胆管下段 胰体尾癌的主要手术方式是胰腺远端切除术，同时切除脾 脏。 胰周淋巴结及后腹膜淋巴结的清扫 门静脉与下腔静脉前的清扫 清扫病例（i） 清扫病例（ii） 3.姑息性治疗方法的选择 (1)姑息性胰十二指肠切除术(肉眼下肿瘤切除干净 ，镜下切缘阳性，r1切除) 围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。 资料显示1年生存率高于双旁路手术 （2）胆管空肠rouxy吻合 （3）内镜和介入 4.综合治疗 （1）化疗 吉西

8、他滨已成为主流 5-fu （2）放疗 术前放疗 术中放疗 放射性核素内照射治疗 （3）分子靶向治疗 放疗与化疗放疗与化疗 吉西他滨按吉西他滨按剂量剂量, ,每次使用超过每次使用超过3030分钟分钟, ,每每2828天一天一 个疗程个疗程, ,，连续，连续, , 被认为是标准的进展型胰腺被认为是标准的进展型胰腺 癌一线治疗方案癌一线治疗方案, ,也可用作辅助治疗也可用作辅助治疗. . 经常用于联合经常用于联合5-fu5-fu化疗化疗. .近来的证据表明吉西他滨与放近来的证据表明吉西他滨与放 疗能达到相似的预后效果疗能达到相似的预后效果. . 区域化疗区域化疗 （动脉内灌注化疗动脉内灌注化疗 )

9、) 胰头部: 胃十二指肠动脉. 胰十二指肠动脉. 胰体部: 肠系膜上动脉 胰背动脉. 胰尾部: 脾动脉. 局部释放,减少全身反应 其他综合治疗其他综合治疗 其他辅助治疗：其他辅助治疗： 射频组织灭活，射频组织灭活， 冷冻，冷冻， 高能聚焦超声，高能聚焦超声， -刀刀 生物治疗等生物治疗等 目前尚没有明确证据显 示其能够延长生存期 胰腺癌的多学科协作治疗模式胰腺癌的多学科协作治疗模式 multi-disciplinary treatment(mdt) 以外科手术为主的多学科协 作的综合治疗模式（mdt） mdt multi- disciplinary team 手术 传统放化疗 局部化疗 分子靶

10、向治疗 hifu 中药治疗 胰腺癌预后： 根治手术后5年生存率仅10%10%左右，总体5年生存率 小于5 5 胰体尾癌预后较胰头癌更差胰体尾癌预后较胰头癌更差 影响长期存活的最重要因素是切缘是否有肿瘤残 余以及淋巴结转移 part part 2.2. 胰腺内分泌肿瘤 概述： 属于神经内分泌肿瘤 绝大多数胰腺内分泌肿瘤起源于胰岛细胞，所以 胰腺内分泌肿瘤曾被称为“胰岛细胞瘤” 分为功能性胰岛细胞瘤和无功能胰岛细胞瘤 依据肿瘤主要产生的肽类或激素命名功能性胰岛 细胞瘤 概述： 胰腺内分泌肿瘤的年发病率约为0.41/10万 多发生于3050岁 女性发病率略高于男性 外科治疗的胰腺肿瘤中15是胰腺内分

11、泌肿瘤 除胰岛素瘤约10%为恶性外，其他胰腺内分泌肿瘤50%以上 为恶性。 诊断： 胰腺内分泌肿瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断 两部分 对于功能性的内分泌肿瘤，患者的临床综合征是 定性诊断的关键 胰岛素瘤（insulinoma） 胰腺细胞组成的肿瘤，约占功能性胰腺内分泌肿瘤的60% whipplewhipple三联征三联征：1935年whipple提出胰岛素瘤的定性诊断 标准:(1)空腹时低血糖症状发作；(2)空腹或发作时血糖 低于2.8mmol/l(50mg%)；(3)进食或静脉推注葡萄糖可迅 速缓解症状。90%患者根据whipple三联征可得到正确诊断 胰岛素瘤：定性检查 血清胰岛素水平：

12、常大于1520u/ml。 胰岛素（u/ml）与血糖（mg%）比值：血糖低时 0.3 72小时饥饿试验 胰高血糖素试验、钙激发试验、c肽抑制试验等 胰岛素瘤：定位检查 1.无创性检查 超声、ct、mri等 超声内镜(eus) 生长抑素受体显像 2.有创性检查 选择性动脉造影 经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(ptpc) 选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹静脉取血试验(asvs) 胃泌素瘤（gastrinoma） 在功能性胰腺内分泌肿瘤中胃泌素瘤的发病率仅次于胰岛 素瘤 胃泌素瘤多见于3050岁人群，男女性别比约为23：1 卓卓- -艾综合征艾综合征（zollinger-ellison syndrom

13、e，zes）：大 量胃酸分泌、顽固性多发性上段空肠良性溃疡、胰岛非 细胞瘤 80%80%以上的散发性胃泌素瘤（以上的散发性胃泌素瘤（ sgsg）主要位于所谓）主要位于所谓“胃泌素胃泌素 瘤三角瘤三角”的解剖区域内的解剖区域内 “胃泌素瘤三角”即以胆囊管 与胆总管交汇处为上点，十二 指肠第二、三部分接合部为下 点，胰腺颈体接合部为中点所 围成的三角形区域。 胃泌素瘤：定性诊断 血清胃泌素测定：高于500 pg/ml 胃液分析 在确诊胃泌素瘤之前，需排除以下原因造成的高胃泌素血 症：（1）无胃酸或低胃酸引起的继发性高胃泌素血症， 如萎缩性胃炎、迷走神经切断术后、应用抑酸药物后胃酸 缺乏等；（2）胃

14、窦部g细胞增生；（3）胃出口梗阻；（4 ）残留胃窦综合征；（5）非胃泌素瘤引起溃疡病。 胃泌素瘤：定位诊断 定位较为困难 腹部b超、ct 腹部动脉造影 超声内镜（eus） 选择性动脉内胰泌素注射实验（sasi） 动脉刺激选择性静脉取血（asvs）测胃泌素等 胰腺内分泌肿瘤的治疗： 良性的胰腺内分泌肿瘤的主要治疗方法是手术切除手术切除 大部分恶性胰腺内分泌肿瘤的恶性程度较低，肿瘤生长缓 慢，因此手术切除也非常重要 对于不能完整切除的可以进行减瘤手术 此外经肝动脉栓塞、化疗等治疗措施也有助于延长患者的 生存时间。 part part 3.3. 胰腺囊性肿瘤的治疗原则 胰腺囊性肿瘤： 粘液性囊腺瘤（ mucinous cystadenoma） 浆液性囊腺瘤（ serous cystadenoma） 导管内乳头状粘液性肿瘤（ intraductal papillary mucinous neoplasm ，ipmn） 囊性肿块的鉴别：囊性肿块的鉴别：粘液性囊性肿瘤粘液性囊性肿瘤 粘液性囊性肿瘤：粘液性囊性肿瘤： 又称大囊性腺瘤 胰体尾多见 常大于10cm 可多房分隔，最大子 囊与肿瘤直径类似 高度潜在恶性 囊性肿块的鉴别：囊性肿块的鉴别：浆液性囊性