07版阻断艾滋病母婴传播中新生儿的管理

1、 l儿童包括婴儿aids只占成人的2%。 l90%是母婴传播。 l全球3600万hiv感染者，400万女性， 240万孕妇，60万新生儿感染。 lhiv母婴传播率 欧美地区(治疗前) 15%-25% 非洲及亚洲地区 25%-40% hiv母婴垂直传播的概况 l我国2000年,女性hiv阳性358,324。 lhiv母婴传播率30%-41.7%。 l102孕妇hiv（+） 110 新生儿（36阳性，53阴性，21 未检） 阳性率40.4%。自然分娩83人，母乳喂养率 86.2%。 hiv母婴垂直传播的概况 l考虑他们是否能够得到治疗药物、药物的副作用 和抗药性； l他们有可能要接受hiv感染的孩

2、子并承受孩子经 常生病的压力； l他们可能要为孩子的未来订好计划，并做好准备 应付可能出现的任何困难； l如果将来他们不能再照顾自己的孩子，需要安排 好孩子从其他方面得到照顾。 hiv阳性母亲应该考虑的问题 hiv阳性的母亲通过妊娠期宫内感染、 分娩时产道及产后哺乳均可以将hiv 传染给胎儿和新生儿。 hiv母婴垂直传播的概念 母婴传播艾滋病病毒 艾滋病病毒抗体阳性的孕妇，在怀孕期胎儿可能通过 许多不同的途径与母体的循环细胞和体液接触，从而在子宫 内感染艾滋病病毒。 在分娩时，由于感染艾滋病病毒的孕妇其宫颈和阴道 分泌物中有大量的艾滋病病毒存在，因此婴儿极可能在未受 保护下通过产道时直接接触而

3、受感染； 产后也可以通过母乳喂养而使婴儿感染。 大约有三分之一艾滋病病毒抗体阳性的母亲可通过妊娠、 分娩或母乳将病毒传染给胎儿或婴儿。感染了艾滋病病毒的 婴儿大都会在3岁以前死亡。因此，建议艾滋病病毒抗体阳性 的妇女避免怀孕。 妊娠期10%哺乳期10% 分娩时15% l宫内传播 通过胎盘破损缺口（物理、炎 性）。 l分娩过程 母血或产道分泌物中hiv通过婴儿 破损的皮肤或口腔粘膜感染。 l哺乳期 母乳的乳汁的细胞成分及乳液中可 检测到hiv。 hiv母婴垂直传播的机制 lhiv感染的母亲所生的婴儿只有1/3为hiv的感染者。 l如果给于药物治疗和产前、产时预防，婴儿生后 人工喂养，可使母婴传播

4、率降低50-67%。 l如果选择正确的分娩方式（剖宫产）+药物治疗和 产前预防+人工喂养可使传播率降至更低， 甚至1-2%。 hiv母婴传播的预防 l做好hiv感染母亲及其新生婴儿信息的保密工作。 l帮助母亲增加对hiv感染的知情程度。 l了解母亲在分娩前hiv感染和治疗，以及产前阻 断的情况（用药剂量、方法和开始治疗时间） l在充分咨询的基础上，帮助hiv感染的母亲对婴 儿出生后喂养方式做出正确的选择。 新生婴儿管理的要点 lhiv的筛查和确诊 l指导并监督新生儿阻断hiv的药物治疗 l喂养方式的指导 l生长发育监测 l预防接种 l对母亲的心理关怀和支持 新生婴儿出生后管理的内容 lhiv母

5、婴传播的过程。 lhiv母婴传播后婴幼儿发病情况。 l母婴传播的药物阻断方法、疗效、花费。 l新生儿药物阻断（azt标准方案长程、 短程；nvp单剂治疗）。 azt标准方案 母亲 婴儿 300mg bid 2mg/kg qid 4 w 4w 14w34w 1w6w 产前产前300mg bid 产时产时300mg/q3h生后生后2mg/kg qid 长程长程 短程短程 2mg/kg qid 200mg st 2mg/kg，st， 6mg。 母亲母亲 新生儿新生儿 72h l乌干达hiv阳性孕妇645人。 l分三组： 1. n=313, nvp200mg 1次, 新生儿2mg/kg, 72h. 2

6、. n=313, azt600mg 1次, 300mg/3h; 新生儿4mg/kg,bid,7天 3. n=19, l99%母乳喂养,平均9月. l生后6-8w,14-16w,12m, 18m,pcr-rna检测hiv. l18m hiv(+), nvp组显著低于azt组. lnvp治疗费是azt 1/70. lancet 2003,362:859 l常规药物阻断。 l临产时服用nvp 2h分娩，2h分娩, 4h. 2mg/kg. st. 一次。 l临产时未用药者，按用药2h分娩处理。 l 1小时内出现呕吐，及时补服一剂， 观察1小时。 l片剂 200mg/片，2mg/kg.次, 最大剂量 6

7、mg. l混悬液 10mg/1ml，0.2ml/kg.次. 在充分咨询的基础上，帮助hiv感染母亲权衡 母乳喂养和人工喂养的利弊，对婴儿出生后喂养 方式做出正确的选择。 l人工喂养 l纯母乳喂养 l混合喂养 l人工喂养是最安全的选择。人工喂养是最安全的选择。 1.母乳中可以检测到hiv病毒。 2.长期母乳喂养传播率29%。 3.人工喂养可降低传播率50-67%。 l人工喂养食品选择人工喂养食品选择: 1.配方奶粉 2.新鲜牛奶 3.添加辅食 选择时应考虑： l本地区大多数儿童是否患有营养不良或 各种反复感染； l本地区大多数儿童是否能得到（购买、 配给）干净、安全和营养的母乳代用品。 l本地区

8、母乳喂养是否普遍，人工喂养是 否被社会接受。 l 人工喂养必须使用干净开水。 l 喂养的器皿（奶嘴、奶瓶、小勺、杯子等） 必须保持干净。 l 确信母亲能按照母乳替代品的配制要求配制。 l如果不能做到上述要求，可选择纯母乳喂养。 l母乳喂养是hiv母婴传播的重要方式。 l传播率为42%，其中30%为长期母乳喂养。 l发达国家停止母乳喂养， 不发达国家也劝说不要 母乳喂养。 l研究对象:南非德尔斑两家医院有hiv母婴传播 的高危婴儿. l研究方法: 纯母乳喂养 103例 混合喂养 288例 人工喂养 156例 分别于生后1天、1周、1个月、3个月 以后每3个月采血测，用elisa方法测定。 lan

9、cet 1999，354，471-476 6.8 5.25.2 6.46.4 14.6 24.124.1 18.818.8 8.8 19.919.9 13.213.2 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 生后第1天生后第1天感染组3m感染组3m非感染组3m非感染组3m 纯母乳喂养混合喂养人工喂养 l乳汁中的免疫因子可以中和分娩过程中婴儿感 染的病毒。从而降低分娩引起hiv的传播。 l免疫因子：分泌型白细胞蛋白酶抑制剂、乳铁 蛋白、补体、葡萄糖胺聚糖。 l母乳中多种生长因子可以促进肠道上皮屏障的 成熟，有利于阻挡病毒的入侵。 因为长期母乳喂养hiv病毒能经母乳传 播，纯母乳喂

10、养不超过4-6个月。4个月后 要逐渐添加富有营养的糊状食物。 l混合喂养在三种喂养方式中传播几率最高。 l混合喂养时，食物和水使婴儿肠道发生过敏和 炎性反应，损伤肠粘膜，hiv易于入侵。抵消 了母乳的免疫作用。 l混合喂养发生肠道感染的比率比纯母乳喂养高 数倍。 lhivigg经胎盘进入胎儿。 l出生时的抗体，80-90% 9-12个月消失。 l生后18个月基本上全部消失。 l18个月后hiv仍然阳性，视为自身感染产生的 抗体。 l血清hiv抗体检测 1.hiv-1抗体初筛实验 2.hiv-1抗体确认实验 3.快速诊断hiv-1+2抗体 l尿液标本检测hiv-1抗 体 lhiv病毒含量检测 l

11、pcr检测hiv核酸 l免疫印迹(wb)在新生儿期敏感度较低。易造成假阴性。 随月龄增加，敏感度增加。6-12个月达90%，特异性从 90%上升到96-100%。 lpcr检测的敏感性和特异性都很高。生后第1、2天敏感 度达38%，14天时达93%，28天时达96%。 lhiv-1p24抗原检测，婴儿血中p24抗原含量很低，且母 亲igg抗体通过胎盘经脐血进入胎儿体内，在体内形成 抗原抗体复合物使p24抗原检测更困难。故婴儿不主张 做hiv-1p24抗原检测。 l新生儿感染的临床表现和预后不同于儿童和成 人，是多变和严重的临床经过。 l围产期hiv感染有两种结果： 1. 10-15%感染的婴儿

12、存在极度的免疫缺陷，机 会感染和严重的脑病。病情进展快，多在5岁 以内死亡。 2. 经过数年逐渐发展的免疫缺陷，以后显示和 成人类似的发病率和死亡率。 jama 1996 275（8）：606-610 l平均胎龄小（平均为37周） l未成熟儿和超未成熟儿的比例上升，分别为33%， 18%。 l低出生体重、小头畸形、其他畸形发生率高。 lcd4百分比率，cd4/cd8下降。 l出生时cd430%,早期出现危重病情比率增加3倍。 l平均igg水平高于非感染新生儿。 jama 1996 275（8）：606-610 抗体检测：抗体检测： l酶联免疫吸附试验（elisa）、免疫印染法（wb）。 l出生

13、时抗体增高，与非感染者无明显差别，生后6个月 内出现降低趋势，6-15个月感染者呈明显增高趋势。 l目前，评价母婴垂直传播，围产期hiv-1感染可行，有 效的实验室方法。 免疫学检查 l生后2周内，cd4+淋巴细胞百分率降低， cd8+淋巴细胞百分率升高。 lcd4+ /cd8+ 降低。 l免疫球蛋白升高。如高球蛋白血症。 l临床：高危因素和宫内发育情况。 l实验室检查：elisa检查出抗hiv抗体，经 wb检测证实。持续18个月以上。 l18个月以前死于aids和相关疾病。 l18个月以前elisa和wb检测hiv抗体阴性， 提示未感染。 l免疫球蛋白定量、 cd4+细胞计数、 cd4+ /

14、cd8+ 有助于诊断。 卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎( (pcp)pcp) l hiv感染中最常见、死亡率最高的机会感染。 l pcp可以发生在任何年龄，最常见生后3-6个月确 诊。90%的pcp婴儿的cd45mm或接触过活动结核病人但ppd阴性 婴幼儿应接受至少9个月雷米封的治疗。 l活动性结核首选四联疗法。 l计划免疫预防接种对hiv阳性母亲的婴儿 预防各种传染病同样十分重要。 lhiv病毒主要攻击的靶细胞是cd4+t淋巴 细胞，导致获得性免疫缺陷病。 l应按国家常规计划免疫预防接种程序接 种。 l如果婴儿出现艾滋病临床症状除不接种 卡介苗外，应按照正常预防接种程序接 种其他疫苗。不得

15、借故不予以接种。 lhiv感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗， 2岁时应接种肺炎链球菌疫苗。 lhiv咨询 l药物治疗 l喂养指导 lhiv抗体监测 l生长发育监测 l预防接种 l体格检查和生长发育监测。鼓励hiv感染 的母亲体格检查、预防接种以及有病就 医最好在同一个医疗单位，便于保密、 查找病史及给与正确的治疗。 l以平常的方式对待hiv感染母亲的婴儿， 在未出现艾滋病症状之前过正常儿童的 生活。在有传染病流行地区，需要特殊 的保护隔离。 1.继续hiv的咨询工作和母亲心理支持。 2.hiv垂直传播的药物阻断： 产妇临产时服用nvp： 服药后2小时内分娩，新生儿出生后60分钟内服用首剂nvp 2mg/kg， 至少在生后48-72小时内重复服用第二