临床营养科建设和管理指南考核标准

1、附件4 临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准 临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准满分为100分，临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试 点医院的不定期考核和终期验收。 项目 内容 细则说明 分值 备注 一、临床营养科科室建制 21分 1.科室性质 按照国家卫生行政部门的规 定， 医疗机构临床营养科是业务科 室。 根据临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业务院 长领导医务科管理，实行科主任负责制。 5分 不符合者全部扣除。 2.科室各功能 区划分 I. 统一名称“临床营养科”； II. 分为医疗区和营养治疗制备 区； III. 医疗区和营养治疗制备区均 应在临床营养科科主任的

2、领导下 完成相应的医疗服务工 作。 I科室及功能区标志明显，可与医院内其它科室样式、规格 统一； II. 医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设 置 或位于医院检验科内）； III. 营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养 配 制室，肠外营养配制室（可位于PIVAS内或单独设置）； IV. 治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床 营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。 8分 科室名称不符本项全 部扣除； 营养门诊、营养代谢 实验室、肠内营养配 制室、治疗膳食配制 室、肠外营养配制室 缺项或名称不符各扣 0. 8 分； 治疗膳食配制室不属 于临床营养科管理扣4 分。

3、 3科室医护人 员组成 I. 科主任：科室诊疗质量和学科 建设的第责任人； II. 按照医院职称系列编制有 I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历，二级 医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历，相应医疗专 业中级以上技术职务任职资格； 8分 查毕业证、执业证书、 培训证； 科主任、营养医师、 医师、技师、护士，各专业人员 与床位比例： a. 营养医师至少为1:150 ; b. 营养技师不少于营养医师的人 数; c. 营养护士不少于3人。 II. 营养医师应当具有执业医师资格，并通过营养专业教 育或经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定 人数的75% III. 营养技师应当

4、具有健康或食品相关专业专科以上学 历，并经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规 定人数的75% II匚营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书，配备 达到规尢人数。 宫养技师、宫养护士 各占2分； 得分计算二2宁应有人 员数X实际人员数。 二、临床营养科场所及仪器设备配置 24分 1 科室各功 1.临床营养科应具有完成相应 总建筑面积与床位的比例：三级医院1.5m2： 1 ；二级医院 2分 得分计算二4宁应有面 能区场所 临床营养治疗诊疗工作的建筑面 积； II. 科室位置与病区相邻，有封 闭 的送餐专用通道，方便日常工 作； III. 各功能区光线明亮、通风、 干燥。 im： io

5、 积数X实际面积数。 I. 医疗区： a. 专用的营养门诊房间； b. 营养代谢实验室，总面积不 低于50m； II. 营养治疗制备区： a. 肠内营养配制室，总面积不 低于60m ; b. 肠外营养配制室，总面积不 低于40m； c. 治疗膳食配制室。 1营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。 II. 营养代谢实验室可单独设置，也对位于医院检验科内。 由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组 成。室内 墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电； III. 肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消 毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合 式三十 万级净化区；有条件的医院

6、可按GM要求建立面 积在60m以 上的十万级净化配制区。室内墙壁为白色瓷 砖，地面耐磨、 防滑、防静电； 8分 营养门诊位于医院门 诊区域0. 5分；营养 代谢实验室面积及建 筑要求达标各 0. 5 分； 肠内营养配制室面积 及建筑要求达标各 0. 5 分； 肠外营养配制室面积 及建筑要求达标各 0. 5 分； IV. 肠外营养配制室位于医院静脉药物配置中心（PIVAS） 内（配置中心必须达到百级层流净化要求）或单独设置。 分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间 为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMF 要求建立面积在40吊以上的百级净化配制间。室内墙壁 为 白色瓷砖，地面

7、耐磨、防滑、防静电； V. 治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食 制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发 厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐 磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合 卫生、防火要求。 1 治疗膳食配制室建筑 要求达标0. 5分。 2.科室各功能 区仪器设备 营养门诊应配备满足门诊营养 检 测和评价的仪器设备。 包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、 皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人 体成 分分析仪等。 3分 安装相应营养软件的 计算机、皮褶厚度计、 代谢车、人体成分分 析仪各0.5分；其余 各0.

8、2分。 营养代谢实验室应配备与开展 检 测项目相应及科研所需的仪 器设 备。 I. 称量室应配备相关的称量天平； II. 精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子 吸收光谱仪、凯式定氮仪； III. 毒气室设置排风设施及通风柜； IV. 操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混 合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 35分 分光光度计、原子吸 收光谱仪、凯式定氮 仪各0.5分；其余各 0. 2 分。 肠外营养配制室应配备肠外营养 液配制所需的仪器设备。 I.包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、电 冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、 小型水处理设备（无菌

9、净化水也可从医院肾病透析中心接入 或用简易方法取得）等； II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平 （1/1000感量）等精密仪器。 3分 有百级净化工作台、 清洁消毒设备各1分； 其余各0. 2分； 肠内营养配制室应配备肠内营养 液配制所需的仪器设备。 I包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰 相、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸 3分 匀浆机、清洗消毒设 备各0. 5分； 锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；II.有条件的医院 还可配备自动灌装设备等。 其余各0. 2分。 治疗膳食配制室应配备治疗膳食 食谱编制及食材加丄所需的基本 使用设备。 I. 包括食品

10、加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设 备； II. 配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。 15分 加工制作设备、冷藏 冷冻储存运送设备及 称量器具各0.5分。 二、 临床营养科工作制度及工作职责 7分 1 科室工作制 度 临床营养诊疗工作： I. 营养查房工作制度； II. 营养门诊工作制度； III. 营养治疗医嘱执行工作制 度； IV. 营养代谢实验室工作制度； V. 医护人员考核制度； VI. 医院感染监督制度。 临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术 和技能的考核； 餐具消毒后细困培养制度；部分功能区的空气细困培养制 度。 0. 25 分 0. 25 分 0. 25

11、 分 0. 25 分 0. 5分 0. 5分 有制度汇编； 有制度汇编； 有制度汇编； 有制度汇编； 有制度汇编，查考核 记录； 有制度汇编，查感染 管理记录。 营养治疗制备工作： I. 肠外营养配制室工作制度； II. 肠内营养配制室工作制度； II匚治疗膳食配制室工作制度； IV. 餐前检查制度； V. 卫生制度。 治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检 查确 认后方可发送至各病区患者床前；环境、个人、食品卫生制 度。 0. 25 分 0. 25 分 0. 25 分 0. 25 分 0. 25 分 有制度汇编；有制度 汇编； 有制度汇编；查餐前 检查记录； 有制度汇编，查食品 留

12、样柜。 其他行政管理工作： I.营养治疗产品及食材管理制 度； 进货制度、出库制度； 对个体化营养治疗方案的制定必须由专科处方，对药品或非 药品类营养治疗预包装产品的处方应进行专科管理和建议。 0. 25分1分 有制度汇编； 个体化营养治疗方案 专科管理1分； II.仪器设备维护维修制度： 0. 25 分 III. I作人员职业道德和行为规 范要求。 仪器设备专人操作管理、建立使用卡和维修记录； 0. 25 分 有制度汇编，查设备维 修使用记录；有制度汇 编。 2科室医护人 员工作职责 I. 营养科主任工作职责 II. 营养医师工作职责 II匚营养技师工作职责 TV萱羔护+ 丁佐职帝 2分 有

13、制度汇编； 每项达标各0. 5分。 四、临床营养科工作内容 48分 （一）医疗工作 32分 1.营养查房 I. 对新入院患者、疋期对住院患 者进行营养筛查和评价； II. 对需要 营养治疗的住院患者 实行二级营养查房； III. 根据病情变化和个体情况制 定或调整营养治疗方案； IV. 病程录和营养病历书与。 I. 住院患者营养评价率达到100%营养治疗率（肠内营养+ 肠外营养+治疗膳食）至少达到20% II. 初级营养医师每日查房2次，中级职称医师每日查房1 次，副高级职称以上医师每周查房23次； III. 将营养诊治过程及时记录入病程录和/或营养病历，营 养治疗个体化； IV. 现场检查每

14、人每月完成规定的营养病历：书写规范、 使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时 调整 治疗方案，由上级医师修改签字。 10分 2分 2分 5分 营养评价率和营养治 疗率达标各5分；营 养医师查房初级人员 达标1分；中级以上 人员达标1分；病程 录和/或宫养病历书写 规范、准确、完整1 分；营养治疗个体化1 分；营养医师每人每 月完成营养病历不少 于5份，平均每人每少 一份扣0. 5分，扣完 为止。 2.营养会诊 营养医师负责院内科间、院外会 诊。 1院内科间会诊须具备中级职称以上资格；院外会诊须具 备副高级职称以上资格； II 承担危重症营养会诊工作； III.营养会诊单书写同临床会诊

15、单要求； 1分 2分 1分 会诊人员资格符合1 分； 承担危重症宫养会诊 工作2分； 会诊单书写规范、准 确、完整达标1分。 3 营养门诊 I. 营养医师负责各种营养病和代 谢病门诊患者的营养诊治、营养 指导等工作； II. 营养医师组织开展健康及 亚健康人群营养检测和评估、 预防保健咨询等工作； I. 营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次 /周； II. 营养门诊病历书写同临床门诊病历要求； III. 专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非 药 品类营养治疗产品的发放。 3分 1分 1分 查门诊登记、挂号记 录，开诊次数达标1 分，门诊量达标2分； 门诊病历书写规范、

16、准确、完整1分；有 指定人员或部门发放 门诊处方的非药品类 营养治疗产品1分。 4.营养生化检 测 积极开展营养评估的生化检测。 蛋白类评价：前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维 结合蛋白等； 维生素：A、C、D E、B族； 矿物质：铜、铁、锌、銘、猛、硒、铅、钙、镁等；代谢实 验：氮平衡试验等。 4分 独立测定不少于8项， 每少1项扣0.5分。 （二）营养治疗膳食和制剂配制工作 8分 1 肠内营养制 剂配制 根据营养治疗医嘱配制肠内营养 制剂。 I. 根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案； II. 完成肠内营养制剂从准备-制作-分发全过程。 2分 配制工作完成规范。 2肠外营

17、养制 剂配制 根据营养治疗医嘱配制肠外营养 制剂。 I. 根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案； II. 配制中执行“二查七对”制度，按照药物相容性和配 伍 禁忌，遵守无菌操作要求。 2分 配制工作完成规范。 3.治疗膳食配 制 根据营养治疗医嘱编制治疗膳食 食谱，并指导专业操作人员制 作。 I治疗膳食种类：低蛋白、咼蛋白、低脂、低胆固醇、低碳 水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、 低钾、糖尿病、低卩票吟等； II.治疗膳食就餐率100% 4分 查膳食通知单、称重 单、配餐单、病历等； 治疗膳食开展少于5 种得1分、5-10种得2 分、10种以上得3 分； 治疗膳食

18、就餐率二每 月治疗膳食就餐患者 人日数（两餐为1人日） 十每月住院应接受治 疗膳食患者人日数（住 院1天），100%得1分。 （三）业务 收入 临床营养科有合理的诊疗收费项 目。 I. 营养门诊、会诊，营养评价以及营养治疗配制等均应 按相关收费标准规定合理收费； II. 收费项目应列入医院电子收费系统。 2分 1分 有诊疗收费项目及科 室收入盈利各1分。 （四）教学 工作 I. 完成学生授课和实习带教； II. 承担进修带教工作； III. 开展患者、医务人员营养宣 传教育工作。 I完成相应教学工作； II. 三级甲等医院应有进修人员； III. 医院板报、宣传栏、宣传印刷品、科普讲座、发表 科 普性文章及其他形式；组织患者营养宣传讲座。 1 E 0. 5分 有文字材料或照片记 录等。 （五）科研 工作 开展临床营养的科研工作。 疾病相关的临