脑血管病患者的心理护理

1、脑血管病患者的心理护理南京医科大学脑科医院麻丽萍 你在平时工作中常用的心理评估方法有哪些？一、脑血管病患者心理护理的重要作用 急性脑血管病造成的大脑病损和躯体疾残，常常给个体造成各种各样的心理行为问题，这些心理行为问题的存在一定程度上妨碍神经功能的恢复，影响患者的全面康复，甚至引起新的病损。认识脑血管病患者的心理活动特点，对患者的心理活动水平做出正确的评定，并依据患者的心理状况，采取恰当的心理护理方法，有助于消除患者的不良情绪，矫正适应不良行为，增强个体社会适应和心理承受能力，充分调动患者的主观能动性，减少残疾的发生，促进身心功能的康复。因此心理护理是脑血管病患者康复护理中的重要内容。 二、影

2、响脑血管病患者心理活动的因素 (一)生物学因素 无论是脑出血，还是脑梗死，都有可能由于直接对情绪等神经中枢造成损害，也可能因为脑血流改变，以及脑的内环境变化，导致神经元损伤、细胞坏死等影响人的心理功能，出现各种心理活动异常。 (二)心理、社会因素 1、应激性作用：急性脑血管病具有致死率高、致残率高，再发率高，恢复期长的特点。有相当多的患者残留各种功能障碍，常常造成患者终身残疾，影响生活、工作机能，因此脑血管病本身就有可能成为一种应激性影响。 观点：人天生具有歪曲现实的倾向，造成问题的不是事件，而是人们对事件的判断和解释。2、认知性改变：在各种生活情境中的认知、情绪和生理、行为反应是统一的整体，

3、是对内外环境各种信息输入、处理和输出的连续过程。 人天生具有歪曲现实的倾向，造成问题的不是事件，而是人们对事件的判断和解释。 患者患病后对病情变化的错误的认知评价，例如认为疾病无法治愈的、生存价值降低、成为家庭社会累赘等，是触发一系列消极情绪、生理和行为反应，导致不良后果的关键环节。 3、人格特征：人格特征与脑血管病有着密切的关系。有研究表明，脑血管病患者 A 型行为类型明显高于正常人，脑血管病患者中 A 型行为类型是非 A 型行为类型的 3-4 倍，A 型行为类型常具有敌意、竞争和时间紧迫感等特征。脑血管患者的气质研究表明胆汁质和抑郁质也明显较多。脑血管患者的全面人格问卷调查一般呈现内向和高

4、心理紧张状态。 人格和行为方式，既可作为脑血管病发病的基础，又可以改变脑血管病的过程和转归。 4、不良生活方式脑血管病后缺乏适当锻炼和运动，社交孤立导致的生活单调，生活过度被动依赖、吸烟和酗酒等不良生活方式(行为)不仅是脑血管病再发的危险因素，影响脑血管病的转归，而且是患者产生消极情绪的重要原因。 5、紧张性生活事件如果患者处于较密集的紧张性生活事件下，如失业、离婚、被盗、亲人死亡、炒股、晋升、环境变化等，那么出现各种异常心理活动的可能性明显较大。 6、家庭社会因素脑血管病患者病后生活工作能力的降低已使其自尊心、自信心受挫，如果缺乏家人和社会的帮助，则会给患者的医疗和生活带来困难，从而造成患者

5、伤心、绝望。 三、 脑卒中患者的心理特点 (一)脑血管病患者的心理活动分期 跟所有患者一样，脑血管患者的心理活动也呈现出不同的阶段性。脑卒中发作期患者常常表现为恐惧、发怒、猜疑、悲观抑郁和社会隔离感等心理行为反应。疾病稳定的恢复期患者，看到自己肢体瘫痪，言语障碍，生活不能自理需人照顾，就易产生无价值感和孤独感，甚至悲观厌世的心境；在治疗上采取抗拒态度，对生活没兴趣，烦燥、抑郁、缄默；也有的情感幼稚、脆弱，因小事哭泣、伤感，以及行为上的退化、依赖等。 脑卒中患者的心理特点 分期 时间 心理特点 否认期 立即 不承认患脑卒中，怀疑症状、体征 默认期 急性早期 淡漠、消极、有文饰现象、意志薄弱 焦虑

6、期 急性后期 烦躁、焦虑、敏感、多疑、忧愁 抑郁期 康复早期 抑郁、自卑、沮丧、绝望、神经质、拒绝治疗 依赖期 康复后期 依赖、求助、不愿意动 (二)脑血管病患者常见的心理障碍 由于患者来源、评定时间和方法不尽相同，脑血管病(脑卒中)患者各种心理障碍的发生率也有较大差别，但心理障碍发生率较高已得到共识。 1、脑卒中后抑郁 (post stroke depression PSD)一般认为约 50%住院患者和约 30%门诊患者发生抑郁，目前多数研究认为抑郁多发生在脑卒中急性期，也可发生在脑卒中后 1 2 年。脑卒中后抑郁临床表现轻度表现为悲伤、乏力、睡眠障碍、注意力下降、兴趣减退，有时易激惹，中度

7、抑郁与内源性抑郁的症状相似，除上述轻度症状外，常有紧张焦虑、早醒、兴趣丧失、思维迟缓、食欲减退、体重减轻、绝望感及自杀意念。自杀企图和行为是脑卒中后抑郁最危险的症状。脑卒中后抑郁的原因可能有：卒中后心理反应；卒中诱发内源性抑郁；卒中脑损害的直接作用，有研究认为与损伤的部位、脑血流低灌注、脑内神经递质改变有关。 卒中后抑郁与病前人格特点、家庭、社会环境、人际关系有关，尤其是在孤立无援的情况下更易形成抑郁。 2、焦虑(anxiety)焦虑发生率约为 20-40%，常伴有抑郁。可能与疾病严重程度、是否伴发其他疾病、社会支持不良、生活事件多、预后评价差、家庭负担重、酗酒史等有关。总体程度较轻。其临床表

8、现既有精神性焦虑，又有躯体性焦虑。 3、脑卒中后认知障碍 认知障碍在卒中后常发生。卒中早期可出现局限性认知损害如失语、记忆障碍、失认；失用、体像障碍等，进行性认知障碍可发生痴呆。卒中后的偏瘫本身极少构成病残的原因，更多是认知障碍，夸大失能程度而致长期卧床，生活能力丧失。认知活动参与康复的全过程，认知障碍直接影响脑卒中的康复及预后。 4、卒中后人格改变患者对新事物不能适应，微小改变使患者产生烦躁、焦虑、抑郁。情绪明显异常，情感反应迟钝或平淡，明显易激惹。意志缺乏或淡漠，人格衰退。 四、脑血管病患者的心理护理 (一)心理评估 采用心理学的理论和方法对可能存在心理问题或心理障碍的人做出心理方面的判断

9、、筛查和鉴别，称为临床心理评估。患者在病前、发病过程及病后常常会出现一些心理问题或心理障碍，对这些问题的把握与了解对做好心理护理至关重要。护理人员对脑血管病患者进行心理评估的常用方法有： 1、观察法：对患者的动作、姿态、言语、表情、睡眠等行为表现进行直接或间接观察。在协助患者料理日常生活，进行各项护理操作，指导患者进行功能锻炼等接触患者过程中随时观察，这种方法获得的资料真实而自然。 2、会谈法：通过与患者的言语交流，了解其心理行为特点以及可能存在的异常表现的性质、产生的原因等。 3、调查法：通过询问、问卷等形式收集患者有关资料，如职业、文化程度、人格特征、家庭情况、社会地位、人际关系、心理异常

10、表现程度、诱因、性质等。这种方法要求在设计调查内容时尽可能全面做出准确评估。 4、心理评定量表：用于评定患者的身心症状、行为类型和情绪状态等。评定量表多是在一些问卷的基础上进行结构化、数量化而形成的，用数字或范围对人的心理及行为活动进行描述，具有数量化、标准化的特点，科学性较好，强调实用性，简便易行，评价结果多采用原始积分直接评价，稍加培训即可被护理人员掌握。评定量表有他评和自评两种。 (1)自评量表：由患者自己评定抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量(SAS)：能相当直观地反映患者抑郁或焦虑的主观感觉，患者使用时不需经过特殊训练。症状自评量表(SCL-90)：有 90 个项目共包括 10 个因

11、子，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、忧郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他(饮食、睡眠等)，容量大、反映症状丰富、真实，能较好反映病情及程度。 A 型行为评定量表(type A behavier pattern)：共 66 个项目，用于 A 型行为类型评定。社会支持量表 (SSRS): 用于评定社会支持状况。共有 10 个条目，包括客观支持(3 条)、主观支持(4 条)和对社会支持的利用度(3 条)等三个维度。 种类繁复的各种量表，是“死”的，也是辅助的，最关键还是需要“以人为本”，从而达到量体裁衣的效果。(2) 他评量表：由护理人员进行评定汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和流调用抑郁量表

12、(CES-D)：用于评定抑郁情绪。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：用于评定焦虑情绪。简易精神状态检查(MMSE)：衡量患者认知损害的严重程度，包括 定向力、计算力、记忆力、注意力、语言功能在内的认知的 各个方面。 (二)确立心理护理的目标1、建立正确的认知，使患者承认和接受患病事实，树立长期与疾病作斗争的思想，积极接受和配合治疗、护理及康复训练。2、能够保持积极、乐观、稳定的情绪，心态平和。3、帮助患者建立正确的应对方式。4、疾病治疗能够达到预期治疗效果，最大限度发挥潜能。 (三) 心理护理策略 1、建立良好的护患关系 加强护患沟通，建立并保持一种有承受能力的护患关系，给患者以支持、安慰、鼓励，

13、给患者同情、关心、爱护、体贴和帮助，帮助他们不断克服或解决现实生活中的困难，增强战胜疾病的信心。 心理治疗的地位在不断上升，但仍然没有达到应有的程度。 2、掌握心理变化规律，根据患者在疾病不同时期心理变化的特点，灵活采取不同的心理护理措施 (1)否认期：患者在急性期否认自己患病极其致残现实，主要是安慰患者，稳定其情绪，使之正确认识疾病。 (2)默认期：患者意志消沉，应对患者进行良性暗示，使之安心治疗，执行早期康复措施。 (3)焦躁期：患者病情稳定，但焦虑不安，敏感多疑，需要耐心向患者解释疾病的演变过程，正确认识残疾程度及康复治疗后可能恢复的程度，分析患者产生焦虑的原因并予以疏导，运用放松训练、

14、生物反馈疗法使患者消除紧张情绪。 (4)抑郁期：在康复期患者对功能恢复丧失信心常常是产生抑郁沮丧情绪，拒绝治疗措施和康复训练的原因。此时更多地体贴关心患者，鼓励患者树立乐观态度。 (5)依赖期：脑血管病后功能障碍的恢复是缓慢而长期的过程，而且相当多的患者的确不能恢复到病前水平，患者会因此而失望，认为自己无能为力，丧失主动性，转而过度依赖他人。此时要帮书患者树立现实而客观的态度，认识自己的潜能，发挥主观能动性，自己能做的事尽量自己做，克服依赖性，最大限度发挥自己的能力。 3、了解患者的人格特点和行为方式，进行健康教育对吸烟、酗酒、肥胖、嗜咸食、缺乏运动、不良性格、持久应激等脑卒中危险行为因素进行

15、干预。通过健康教育，使患者认识到这些危险因素在脑血管病发病过程中的重要影响，学习自我调控的方法。4、协助康复治疗和训练的的进行，发挥康复治疗措施的积极心理作用(1)运动疗法的心理作用： 改善反应性和灵活性 抗紧张焦虑 抗抑郁 产生愉快感 (2)作业疗法的心理作用 克服淡漠，集中精力，提高注意力，增强记忆力。 转移注意力，减轻焦虑和抑郁。 宣泄性的作业活动为患者提供适宜而安全的宣泄情感方式。 获得成功体验，心理上有满足感和愉快感，增强自信心。 通过集体和社会活动，增强参与社会和重返社会意识。 (3)文体治疗的心理作用 文体活动有助于促进人际关系，建立人与社会的正常联系，克服逃避环境、孤僻、内向、

16、离群、独处倾向，防止消极情绪和衰退。 5、心理治疗理论和技术在心理护理中的应用(1)支持性心理治疗：包括解释、鼓励、保证、指导以及促进环境改善五个阶段，目的是帮助患者缓解心理危机。护理人员应耐心倾听患者的倾诉，了解患者的疑虑，及时对患者做出适当的解释，包括讲解脑血管病知识、治疗及护理计划，鼓励患者树立战胜疾病的信心，指导患者配合治疗护理，为患者创造良好的康复环境(自然的、人文的)，充分调动患者的社会资源，争取家属及单位的合作。(2)认知治疗：认知决定人的情绪、动机和行为。认知治疗目的在于改变适应不良的认知。护理人员首要注意发现其错误观念、适应不良的情绪与行为及其赖以形成的认知过程。然后采取适当

17、的方法，帮助患者调整自己的认识，对自身和外部环境都采取一种较为客观的态度，促使患者在疾病的康复过程中保持良好的情绪和适应性的行为，例如对夸大失能程度的患者展示康复成功的案例；对否认患有脑血管病并导致残疾现实的患者，可与患者讨论病残的程度、治疗计划，康复的目标，激发患者康复的主动性。(3)人本主义治疗：人本主义疗法的基本理论是人生来具有求生存、发展和完善自身的倾向，具有积极自我概念的人自信心强，自我概念的准确与否决定了个体能否准确感知其经验。人本主义疗法是让患者处于治疗中心地位，真诚对待患者，从患者角度看问题，理解患者的感知和思考，准确体验经历的情感，无条件的积极关注和支持患者，从而为患者创造和

18、谐、宽松、友好、尊重、探索的环境，促使患者了解自身问题，主要依靠动员患者自身潜力来治愈疾病。在脑血管病患者康复护理过程中，应充分了解患者的价值观、渴望康复的需要及潜能，在此基础上鼓励患者自信自强，充分调动患者的主观能动性，肯定患者的进步，鼓励患者坚持康复训练。(4)生物反馈治疗：生物反馈疗法是借助于生物反馈仪将人体生理活动的信息转换为可辨认的信号，如视觉和听觉信号，患者根据这些信号(反馈信息)了解自身生理活动变化，并通过反复学习和训练调整，控制自身的生理活动与之相关的情绪反应，在此基础上改变原有的认知行为模式。在进行该项治疗时，护士应向患者讲解各种心理活动或情绪与躯体生理活动变化的关系，指导患

19、者利用生物反馈仪认识自身应激反应的表现，指导患者学习放松技巧，增强对自身生理变化的自我调控能力。(5)认知障碍的治疗：认知活动参与卒中患者康复的全过程。患者日常生活能力的恢复，在某种意义上完全依赖于认知功能的康复。有学者认为康复医学重点应放在认知的技巧上，而不能单纯从生理功能去探索。采用 MMSE 量表检查，确定认知障碍的特征和病变的定位，制定出认知治疗计划和训练方案，在训练过程中形成一种有条件的刺激气氛，解除心理压力、激发患者兴趣，把认知康复与运动康复结合起来。 观点：社会支持和家庭支持，从某种意义上来说，可以治“病”，更可以治“心”。6、帮助患者获得良好的社会支持社会支持对应激下状态下的个体提供保护，对应激起缓冲作用，对维持良好的情绪体验具有重要意义。良好的社会支持有利于健康，而不良的社会关系的存在则损害身心健康。家庭成员是患者社会支持的重要来源。脑血管病不仅给患者本人造成巨大打击，而且给家庭成员造成心理压力，并进而影响他们对患者的态度。应该认识到家属亦需要心理帮助，对家属心理护理的主要内容是对家属心理状况进行评估，给予家属同情、安慰、鼓励；提供家属和患者需要获得帮助的资讯；教育家属认识到家庭对患者的理解、体谅、关心、照料对患者康复的重要作用，取得家庭成员在康复过程